局部枸橼酸抗凝在DPMAS治疗肝衰竭中的研究进展

(整期优先)网络出版时间:2024-07-18
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局部枸橼酸抗凝在DPMAS治疗肝衰竭中的研究进展

陆艳芳  韦春萱  徐朝艳 白玉

右江民族医学院附属医院  重症医学科  副主任护师  533000

【摘要】:肝衰竭是肝脏功能严重受损的临床状态,而人工肝治疗旨在提供临时的肝功能支持和毒素去除,以维持患者的生命,为肝脏恢复提供机会。局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)是连续性肾脏替代治疗中的首选抗凝方式,它可以保障体外循环装置的顺利运行,同时避免了肝素等传统抗凝药物引发的出血和血小板减少等不良反应。该综述回顾局部枸橼酸抗凝的作用机制及临床研究进展,以促进更好地理解和应用局部枸橼酸抗凝在双重血浆分子吸附系统(DPMAS)治疗肝衰竭中的价值。

【关键词】枸橼酸;抗凝;DPMAS;肝衰竭;进展

为了改善肝衰竭患者的存活率和生活质量,人工肝技术被广泛引入临床实践。作为人工肝的重要组成部分,DPMAS技术在肝功能代谢和毒素清除方面发挥着重要作用[1~2]。然而,为了维持DPMAS的平稳运行,常规肝素或低分子肝素抗凝可带来出血和血小板减少等潜在不良反应[3]。本文将结合局部枸橼酸抗凝在DPMAS治疗肝衰竭中的研究进展进行探讨,旨在全面了解其应用价值、安全性以及未来的发展方向,为提高治疗效果、减少不良反应并推动人工肝技术的进步做出贡献。

一、局部枸橼酸抗凝的原理及其优缺点

RCA是一种在体外循环装置中应用的抗凝方法。其原理基于枸橼酸与血液中的钙离子结合,形成可溶性的钙-枸橼酸络合物,抑制凝血活酶的生成,从而阻断凝血级联反应[4]。它会干扰凝血因子凝聚和激活,抑制血栓形成[5~6]。通过局部枸橼酸抗凝,能够有效地避免传统抗凝剂如肝素引发的凝血相关并发症,并保证体外循环装置的顺利运行。刘京鹤[7]等分析指出,虽然枸橼酸钠在人体内经过代谢后成为正常存在的物质,但在危重症患者中实施局部枸橼酸抗凝会与体内的游离钙离子结合形成络合物,可能导致血液中钙离子的减少,造成酸中毒和钙离子代谢紊乱,导致出现枸橼酸蓄积现象,严重时将出现阴离子间隙增高的代谢性酸中毒,基于此,局部枸橼酸抗凝的使用仍存在一定风险。张鹏[8]研究中指出,血液中总钙与游离钙的比值可作为判断枸橼酸蓄积的指标,将Catot/Caion>≥2.5作为出现枸橼酸蓄积的关键检测指标。

二、局部枸橼酸抗凝在DPMAS治疗肝衰竭中的应用及进展

局部枸橼酸抗凝在DPMAS治疗肝衰竭中的机制主要是通过在DPMAS系统内部引入局部枸橼酸溶液,与患者的血液接触后发挥抗凝作用。根据王临旭[9]研究,枸橼酸能够与血液中的钙离子结合并影响凝血因子活性,从而阻止血液在DPMAS系统内凝结,确保血液在循环过程中不会发生凝血反应。此外,枸橼酸还具有促进纤溶系统活化的作用,有助于防止血栓形成。因此,局部枸橼酸抗凝在DPMAS治疗肝衰竭中起到了保护患者血液循环畅通、避免凝血反应的重要作用,为有效进行血浆净化提供了良好的凝血保障。

1、局部枸橼酸抗凝在DPMAS治疗肝衰竭中的应用

1.1 血液循环的建立与维护

在DPMAS治疗肝衰竭中,局部枸橼酸抗凝的应用对血液循环的建立与维护起着至关重要的作用。研究表明[10],枸橼酸抗凝通过建立一个循环的吸附回路,促进了血液的流动、清洁和再循环,有助于降低患者的凝血风险、维持血液稳定。

1.2 毒素和代谢产物的清除

局部枸橼酸抗凝在DPMAS治疗肝衰竭中的应用,有助于清除体内的毒素和代谢产物,提高治疗效果,保护肝脏功能,同时减轻了身体对有害物质的负荷,为患者的康复创造了良好的条件。覃海邵研究[11]纳入43例患者,对比低分子肝素钙注射液与枸橼酸钠抗凝剂对血液净化治疗的效果,分析得知采用枸橼酸钠抗凝的观察组其治疗有效率达97.67%,提示枸橼酸抗凝能够有效清除血浆中的有毒物质和代谢产物,提高治疗效果。同时,许彪[12]的研究数据显示,枸橼酸抗凝下血栓形成率为3.15%,提示枸橼酸抗凝可显著减少血栓形成率,降低血管阻塞的风险,保障患者的血液畅通。

1.3 炎症因子的调节

局部枸橼酸抗凝在DPMAS治疗肝衰竭中的应用不仅能够促进血液循环、清除毒素和代谢产物,还能够调节炎症因子,减轻炎症反应和组织损伤,为患者的康复创造了良好的条件。汪易岚[13]研究中纳入112例患者进行研究,对比连续性肾脏替代疗法治疗下使用普通肝素抗凝对照组与局部枸橼酸钠抗凝观察组对炎症反应指标的影响价值,研究结果显示枸橼酸抗凝下患者CRP(6.24±1.26)mg/L低于对照组的(6.38±1.33)mg/L;SCr(401.56±45.67)mmol/L低于对照组的(443.78±79.31)mmol/L,提示枸橼酸抗凝在治疗肝衰竭中能够平衡血液中的炎症因子水平,减轻炎症反应,进一步维护了血液循环的稳定。因此,枸橼酸抗凝在DPMAS治疗肝衰竭中通过建立良好的血液循环,并维护其中的清洁度和平衡性,为有效治疗提供了稳固的基础。

1.4凝血功能的保护和调控

枸橼酸对凝血系统有着重要的影响,其作为一种抗凝剂,在改善凝血功能方面具有显著效果。 杜然[14]等分析枸橼酸抗凝对行CRRT治疗的肾衰竭患者凝血指标的影响,纳入90例肾衰竭患者进行研究,分析得知PTAPTT水平明显升高且观察组(20.32±1.36)s、(51.19±2.84)s高于对照组的(17.69±1.16)s、(45.21±2.78)s。提示枸橼酸能够通过抑制凝血因子的活性,减少血液的凝血性,从而降低血栓形成的风险。此外,冉梦晓[15]研究发现,枸橼酸还可以促进纤溶系统的活化,加速溶解血栓,有助于防止血栓形成和继续生长,该研究中纳入老年终末期肾脏病维持性血液透析患者86例,同样分析枸橼酸抗凝在DPMAS治疗肝衰竭中的价值,分析得知采用枸橼酸抗凝的患者其治疗24h后血小板计数(118.98±21.42)*109/L,高于对照组的(114.36±32.56)*109/L,纤维蛋白原(4.76±1.35)g/L低于对照组的(4.98±1.67)g/L,提示局部枸橼酸抗凝可减轻老年终末期肾脏病维持性血液透析患者体外循环凝血程度[16]。因此,枸橼酸作为一种抗凝剂,对凝血系统具有明显的调节作用,有助于维持血液凝固和纤溶平衡,为预防和治疗血栓形成提供了可靠的方法。

2、局部枸橼酸抗凝运用于DPMAS治疗肝衰竭中的进展

2.1枸橼酸抗凝降低DPMAS治疗肝衰竭出血风险

局部枸橼酸抗凝作为一种局部抗凝方案其安全性较高,相对于全身抗凝剂如肝素,局部枸橼酸抗凝的使用可以显著降低出血并发症的风险。这是由于枸橼酸抗凝主要通过局部抗凝作用来维持滤器的顺利运行,减少了全身出血的风险。扈芳[17]等在其研究中评估了RCA在人工肝治疗中的效果,指出在局部枸橼酸抗凝组中,能够降低TBIL水平,血液凝固功能得到有效控制,并且没有发现严重的出血事件。局部枸橼酸抗凝可以有效抑制凝血酶活性、抗血小板聚集和抑制纤维蛋白形成,从而减少血液在人工肝装置内的凝血现象这有助于提高人工肝治疗的效果[18]

2.2枸橼酸抗凝提升DPMAS治疗肝衰竭效果

枸橼酸在肝脏内被分解为碳酸和水合物离子,然后被排泄出体外[19]。因此,它不会导致全身性抗凝,而是局部发挥抗凝作用。与肝素等传统抗凝剂不同,枸橼酸没有直接影响凝血因子的活性或纤维蛋白聚合[20]。这使得在控制滤器内凝血时能够更加精确。马志坚[21]研究中比较了局部枸橼酸抗凝和传统肝素抗凝在人工肝治疗中的效果。结果显示,两组在血管血栓形成和出血并发症的发生率方面无明显差异。然而,RCA组的滤器使用时间更长,需要更少的血小板输注,同时,35例在人工肝血浆置换支持治疗采用RCA治疗的患者,其APTT、PT及TT均短于33例采用肝素抗凝的患者,提出肝衰竭患者人工肝治疗中采用RCA效果良好,能够降低TBIL水平,改善患者凝血功能,延长透析时长,表明RCA是一种安全有效的治疗选择[22]

2.3 枸橼酸抗凝运用于DPMAS治疗肝衰竭安全性分析

人工肝治疗通常根据患者的具体情况和肝功能进行个体化调整,包括对抗凝剂的选择和调控,这使得RCA等局部抗凝方案可以更好地适应患者的实际需要。RCA的使用可以减少滤器的凝血和阻塞,从而提高人工肝治疗的效果。它可以延长滤器使用时间,降低滤器更换的频率,减少治疗中断的风险。林金锋[23]在研究中评估RCA在DPMAS治疗肝衰竭中的有效性及安全性,研究发现50例患者进行了71次分子吸附再循环系统治疗,其间除发生1次体外循环凝血及1次出血外,剩余69次均顺利完成了分 子吸附再循环系统治疗,且患者Catot/Caion均保持在2.5以下,未出现枸橼酸蓄积现象。冯菁[24]在其研究中分析了急性肝衰竭患者使用RCA行DPMA治疗的效果,研究结果提示结束体外循环管路内无凝血块形成体外循环管路使用时间延长,治疗前后患者未出现代谢性酸碱紊乱因此认为,RCA对于肝移植术后受体在人工肝治疗中的应用是有效、可靠且安全的[25]

三、小结

RCA在人工肝治疗肝衰竭中具有一定的可行性及安全性的主要原因在于其方案特点、枸橼酸的代谢特点以及人工肝治疗的模式特点,这些因素共同促使RCA成为一种可行且安全的选择,有望进一步改善人工肝治疗的效果和安全性。

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