碘对比剂血管内使用外渗原因分析及护理对策

碘对比剂血管内使用外渗原因分析及护理对策

任亚红  唐玲

四川省乐山市中医医院  放射科   614000

【摘要】近年来，随着影像学诊断技术的飞速发展，CT增强检查也得到了广泛的应用，为病变的定性、定位和鉴别提供准确的诊断支持。为达到CT增强扫描的效果，需要在高压下对碘对比剂静脉快速注射，相应的外渗风险也随之增加。碘对比剂外渗影响诊疗过程，严重情况会给患者带来巨大痛苦，导致医疗纠纷。因此，本文探讨分析碘对比剂使用外渗的原因并给予有效护理对策，有效降低碘

对比剂外渗的生率。

【关键词】：碘对比剂；血管内使用；外渗原因；护理对策

碘对比剂（又称造影剂）血管内使用主要应用于增强CT、血管造影检查。注入对比剂后能使血管或有血管供血的部位显影，帮助病灶定性，广泛应用于肿瘤、血管疾病的诊断[1]。对比剂常含不同浓度的碘，因此称为碘对比剂。常见的血管内使用方式为高压注射器快速注射，这种注射方式流速较快，压力较高。同时，由于碘对比剂具有高浓度、高渗透性、高黏度等理化特性，在出现外渗后会迅速聚集，导致穿刺处出现肿胀、刺痛[2]。 碘对比剂外渗在ＣＴ增强检查中是一个常见的不良事件。在静脉高压注射对比剂的情况下，外渗事件的发生率大约在0.1％～0.9％［3］，一旦发生外渗，会造成患者肢体损伤、疼痛，严重情况下，还可能导致局部组织肿胀，肢体关节功能障碍、筋膜间隙综合征，不但对患者身心健康造成直接或间接损害，还会对患者检查过程及疾病诊断产生一定程度的影响。本文通过对碘对比剂外渗常见原因的分析，制定切实可行的预防措施及处理对策，可有效地减少外渗的发生率，现将护理综述分析如下：

1碘对比剂外渗原因分析

1.1药物的理化性质  碘对比剂属于高浓度、高渗透性、高黏度药液。其渗透压、粘稠度以及温度都可能影响外渗事件的发生频率和程度。研究指出[4]碘对比剂的不良反应和外渗可能与其黏度有关。这种黏度与碘对比剂的浓度成正比，但与温度成反比。因碘对比剂的特殊理化性质，因此发生外渗概率、严重程度也较其他药物更大。

1.2输注工具的相关因素 在进行CT增强扫描时，选择适当的输注设备也显得极为重要。在高压注射器注入药物时，药液流速较快，会对血管壁造成较大的冲击力。通常流速为2.5-5ml/S，高压下碘对比剂漏出血管渗出血管外而发生肿胀。在使用患者自带的普通留置针或使用已经超过24小时的留置针时，由于留置时间过长以及药物的刺激，高压注射可能会引起血管破裂，进而导致药液渗漏的情况。如果选用的留置针型号与流速不匹配，还可能发生导管破裂导致外渗事件。

1.3注射方式、流速 患者注射速度过快和血管条件差是造成外渗的主要原因，二者通常会同时发生[5]。对比剂使用早期主要是人工注射器注入，随着医学的发展，对比剂的注入已经广泛应用于高压注射器，随着高压注射器的出现，因能有效控制对比剂注射剂量、速率及时间，为对比剂从外周进入心脏到动脉、静脉提供了较准确的时间依据，从而能够选择恰当时间扫描而获取不同组织、器官、不同血管分期的动态图像，为疾病的诊断提供可靠的依据。高压注射器快速注射，高流速会对血管产生较强的冲击力，而血管成像或实质增强扫描检查，都需要对比剂增强到一定峰值。然而，这种注入方式的采用也在一定程度上增加了外渗事件的风险[6]。

1.4患者相关的因素

1.4.1高危人群 《含碘对比剂静脉外渗护理管理实践指南》指出 [7]，年龄在60岁及以上的人群，他们的基础疾病可能会影响机体的状况，这使得他们的血小板更容易聚集和黏附，极易导致机体发生微循环障碍，从而加剧动脉粥样硬化斑块的形成，继而使得血管壁增厚、注射血管钙化或粗细不均，增加对比剂外渗风险。患者皮下组织萎缩、血管供血差，血管内膜受损，淋巴回流受阻。均是外渗发生高风险人群[8]。此外，证据显示［9］：住院患者较门诊患者发生外渗率高，而女性病人行 CT增强时更易发生对比剂外渗。

1.4.2不能进行有效沟通配合的患者  婴幼儿、老年人、意识障碍者都是外渗发生的高风险人群，因不能进行有效沟通或配合，或因检查时体位放置不当，致高压注射时针头滑脱或移位，从而引发药液外渗的情况。而一旦外渗发生，由于无法迅速准确地感知到注射部位的疼痛，可能会影响对外渗情况的早期察觉。

1.4.3穿刺血管条件欠佳  老年人的血管内膜可能会变得粗糙、硬化，并丧失一部分弹性，从而增加了血管脆性，而婴幼儿的血管通道相对较细，这些情况在高压注射药物时都容易导致血管破裂，引起药液外渗。肥胖和水肿等患者因血管暴露不佳，也会影响成功进行穿刺的概率。淋巴和(或) 静脉回流受阻、恶性肿瘤患者长时间的放化疗也会增加血管脆性，加之自身血管条件较差，注射对比剂后渗漏发生风险更高[10]，如恶性肿瘤患者（有放疗或化疗史）、糖尿病患者、心血管疾病患者以及身体虚弱的个体，他们的血管可能因失去弹性、变得硬化，或呈现条索状，耐受高压注射的风险则更大

[11]。此外，长期服用抗凝药物的患者，由于增加了血管的通透性，也可能面临药物渗漏的危险[12]。

1.5护士因素

1.5.1穿刺的部位及血管评估经验不足  有研究［13］发现碘对比剂外渗的发生与导管的位置有关，不同留置部位外渗的发生率不一致，留置在手背、腕部及踝部等部位外渗率更高，且血管及周围组织损伤更严重，可能是因为肢端血管小，对比剂外渗后无法快速向周边扩散，导致微循环血液阻滞而引起血管及组织缺氧缺血。部分患者静脉穿刺困难而选择较细血管，或使用反复穿刺过的静脉，在高压注射时情况下血管扩张，通透性增加，更容易发生对比剂渗漏。

1.5.2护士操作熟练度及经验欠缺 护理人员在评估碘对比剂外渗风险方面存在意识不足，包括选取血管，穿刺技术，高压注射器使用方式，选择注射速率、压力参数等，操作不当都可能导致药液外渗的事件发生。护士穿刺技术欠佳、盲目穿刺，或者将留置针套管置入血管时长度不够，导致在高压注射时易发生导管滑出而造成渗漏。留置针的固定不牢固，未使用透明贴膜，或者未使用夹板固定无法配合的患者，都可能导致胶布固定不稳定，留置针可能会滑脱移位，尤其是在患者出汗多、躁动不安的情况下更容易发生外渗。另外，在注射碘对比剂之前未进行预注射生理盐水，或者注射剂量不足，可能导致早期渗漏的先兆未能及时察觉。

1.5.3护士责任心不强 注射对比剂时，人机分离或高压注射过程中未能和技师进行充分有效的沟通，或观察不细致，不能及时发现药物外渗。

2碘对比剂血管内使用外渗护理对策

2.1药物的理化性质的对策  理想对比剂应具备的特性[14]：①对比剂显影效果好。②非离子型、理化性质稳定、渗透压低，黏稠度低。③肾毒性小。④无生物活性。⑤过敏反应小。实验数据显示[15]，当对比剂加热至37℃后，分子运动速度加快、扩散力强，其黏稠度也随之降低，入血后致使渗透压随之降低，血管承受的压力减轻，客观上降低了渗出的危险性。研究发现[16]，采用恒温箱对碘对比剂进行预热，不仅能减少碘对比剂外渗，还能降低其他不良反应的发生率，因此，建议在使用含碘对比剂之前，加热至37℃，并放置在恒温箱中保温。

2.2输注工具的对策  目前，用于进行对比剂高压注射的输注工具种类繁多，包括外周静脉导管（PVC）和中心静脉置管（CVC、PICC、TIVAP）。外周型静脉导管常见有一次性输液钢针和外周静脉留置针。然而，在注射对比剂时，通常首选外周静脉，而血管条件较差的患者在必要时会使用耐高压的中心静脉导管。研究表明[17]合理选择留置针的类型和型号、确定注射部位、稳固固定、采用生理盐水进行预先注射，并密切监测，这些措施可以有效预防外渗事件的发生。但无论选用何种输注工具，都必须确保选择耐受高压的输注工具[18-19]。目前[20]，大多患者首选外周耐高压留置针，外周型静脉导管常见有一次性输液钢针和外周静脉留置针。然而，一次性头皮静脉钢针因其针头尖锐且缺乏弹性，容易导致针刺伤和对比剂外渗的情况。与之不同，外周静脉留置针具有出色的柔韧性和弹性，这在高压注射下有助于减少对比剂外渗的发生。此外，在紧急情况下，经静脉给药也更加方便。因此，在影像增强检查中，推荐使用外周静脉留置针[21]，而不推荐使用一次性钢针。值得注意的是，超过24小时的外周静脉留置针因药物刺激和留置时间较长可能会导致血管破裂和外渗，在高压注射时应避免使用[22]。检查前根据检查要求选择适当型号的耐高压留置针，通常型号为18-24G。常用的有Y型和直型。郑小燕研究发现[23]，直型留置针的检查成功率明显高于Y型留置针，且其折叠破裂和针帽端侧渗漏的发生率也显著较低。因此建议选用耐高压直型留置针，在满足患者检查要求的同时，还能确保对比剂在安全的条件下被注射至患者体内，从而完成检查。

2.3导管与流速相匹配的对策  根据检查要求，应选择适宜的外周静脉留置针。在进行增强检查时，根据检查的部位、所需的注射压力以及血管状况，挑选匹配的留置针型号是降低对比剂外渗发生的关键因素。当前常用的外周静脉留置针型号为18-24G，注射速率：冠状动脉、血管5.0mL/s，建议选择18-20G；其他部位2.0-3.0mL/s，建议选择22G；儿童注射速率1-2mL/s，建议选择24G[24]。另外对血管条件较差患者在不影响图像质量的前提下适当降低流速也是减少外渗发生的重要措施。

2.4患者因素的相关对策 在注射对比剂前，护士要耐心地向患者及家属说明注射对比剂的必要性，以及可能出现对比剂外渗及副反应等事件发生，告知患者出现碘对比剂事件时的医疗安全保障措施等，做好患者的解释及心理安慰工作，让患者及家属对不良事件的发生有一个心理准备、心理预期，为预防产生情绪过激及顺利处理对比剂事件打下良好的基础。签署增强CT知情同意书，了解患者基础病，严格筛查相关高危因素，对有高危因素的患者再次签署增强CT高危知情同意书。评估患者的意识和病情，对于表现烦躁不安并难以配合的患者，有必要在医嘱下采取镇静措施。在需要的情况下，可以要求家属提供陪同，以减少检查过程中的不安全因素。对于清醒的患者，应加强教育，提供有关检查的指导，例如如何适当地脱下过紧的衣物，正确放置穿刺侧的肢体等，以提高他们的合作意愿。对于高龄、婴幼儿、血管条件差、肥胖、有化疗放疗史患者，穿刺血管、穿刺部位、注射及注射速率则应加强评估。

2.5护士相关因素的对策

2.5.1正确地选择穿刺的血管及部位  护士全面评估穿刺血管及部位，确保对比剂的安全注射，是完成检查过程中至关重要的环节。有着丰富工作经验的护士通常在穿刺血管时对血管评估和穿刺技术的掌握更为娴熟，相较于工作年限较短的护士，能够提高一次穿刺成功的几率。这不仅能减轻患者的不适和心理负担，还能保护患者的血管，并提高患者的检查配合度[25]。熊恩平[26]等人提出了关于静脉血管通路耐高压预警评分细则，其中包括血管的粗细、曲直度、弹性、脆性、留置针穿刺点、回血情况、置管长度、尖端位置、手推生理盐水通畅度、局部体征以及受检者感受等10个方面。通过这些评分细则，可以对静脉穿刺的各个环节进行耐高压预警评估，从而为避免漏注和减少外渗提供科学依据。在使用高压注射器进行对比剂注射时，由于注射速度快、压力大，以上的评估与预警措施尤为关键。因此，对穿刺的要求较高，穿刺时仔细观察血管条件，宜选择粗、直、弹性好的血管,应尽量避开手背、腕关节、肘关节、脚踝处，严格遵循无菌原则，消毒范围>8cm,至少消毒2遍，尽量做到一针见血，避免同一部位、同一血管反复穿刺。对于乳腺癌手术后的患者，需要避免在手术侧进行血管穿刺，因术后淋巴清扫会造成淋巴回流受阻，同时也会有静脉回流受阻，在患侧上肢行静脉注射则容易发生外渗。对血管穿刺特别困难者颈外静脉穿刺也可做为一种补救措施，在必要情况下，还可以邀请专家进行静脉穿刺会诊，借助B超引导来进行穿刺操作。在进行穿刺时，根据具体情况对输注的风险进行评估，并进行相应的标识，以便提醒并进行观察。因此正确选择导管留置部位并合理掌握留置时间，能够有效控制碘对比剂外渗的发生率。

2.5.2护士操作熟练度及经验不足的对策 李春燕[27]指出72.3%的护士缺乏药物相关的知识技能培训，为加强护理人员对碘对比剂外渗风险评估的认识，可以通过为负责对比剂注射的护士提供专业的加强培训来改善情况。这种培训内容包括如何选择适合的血管，提高穿刺技术，熟练使用高压注射器的方法，以及如何根据情况调整注射速率、剂量和压力等参数，从而尽可能避免由于护理操作不当而导致外渗事件的发生。一项研究表明[28]，具有丰富工作经验的护士在留置针的固定和突发事件处理方面更加稳定，这可以最大程度地减少患者或护士自身引发碘对比剂外渗的风险。在患者进行检查时，应根据患者的状况和检查部位，协助技师调整体位，避免注射部位弯曲造成留置导管阻塞，并根据患者血管情况及检查要求设置好相应的参数，李雪[29]提出在注射对比剂时护理人员在CT室内通过一看（穿刺部位是否肿胀）、二摸（试水流速是否正常）、三感觉（感觉试水通畅度及周围软组织软硬度）、四询问（询问病人是否有胀痛等不适）来观察。 北美放射学会[30] ( American College of Radiology，ACR)建议为避免对比剂外渗在对比剂注射的前15秒的时间内通过触诊监测静脉穿刺部位，如发生对比剂外渗则立即停止注射。

2.5.3护士责任心不强的对策 护士应具备高度的工作责任心 做好与患者及家属沟通，重视对患者的评估及宣教，加强心理护理；护士及时与技师沟通，根据患者的年龄、体重指数、检查部位、导管管径及碘对比剂的种类设定最佳的参数。

3小结

综上所述，CT增强检查中碘对比剂外渗的发生受多种因素相互作用的影响。外渗的防范是关键。为了降低外渗的可能性，护理人员必须经过严格的培训。他们不仅需要具备高度的责任感和认真的工作态度，还需要精湛的护理技能、扎实的理论基础和丰富的临床经验。在输注前，评估患者的高危因素、选择适当的静脉注射工具、确定穿刺部位和血管，以及在输注过程中调整参数等都是确保安全输注碘对比剂，顺利完成影像检查的关键步骤。这些措施也是预防碘对比剂静脉外渗的至关重要的环节。本研究为医护人员在输注碘对比剂之前的关键环节提供了指导，同时也有助于进一步制定预防碘对比剂静脉外渗的实践标准，从而减少该不良事件的发生。

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