病案首页信息填写的不规范问题及改进措施

病案首页信息填写的不规范问题及改进措施

汪滢

苏州工业园区星海医院 江苏苏州 215000

摘要：目的：本研究旨在深入探析病案首页信息填写过程中存在的不规范问题，并探讨相应的改进措施，以提升病案管理的质量和效率。方法：本研究采用历史对照研究设计。选取2023年7月至2023年12月间250份住院病案作为对照组，通过分析这些病案首页中诊断填写的实际情况，识别存在的问题。基于这些问题，制定了一系列改进措施。随后，随机选取2024年1月至2024年6月间的250份住院病案作为观察组，在实施上述改进措施后，对比分析病案首页信息填写的不规范问题及改进效果。结果：研究结果显示，病案首页诊断填写存在较多问题。实施改进措施后，观察组的病案总缺陷率显著降低至4%，与对照组的16%相比，具有统计学意义（P＜0.05）。结论：通过强化临床医生对病案首页诊断填写的要求，可以有效降低错误发生率，提高病案书写的准确性。因此，有必要加强对临床医生在病案首页填写方面的培训和指导。

关键词：病案首页；诊断填写；存在问题；改进措施

引言

病案首页，作为医疗质量和病案管理的关键环节，其信息的准确性和完整性对于保障患者医疗安全、提高医疗服务质量以及医疗科研具有举足轻重的作用。然而，在实际操作过程中，病案首页信息填写存在不少不规范问题，这些问题不仅影响了医疗质量和病案的安全性，也给医院的声誉和患者的利益带来了风险。这些问题包括但不限于诊断名称的填写不规范、诊断编码的错误、诊断与实际治疗不符以及信息缺失等。这些问题的存在，可能导致患者在接受治疗过程中出现风险，同时也给医院的病案管理带来了挑战。因此，本研究的目的就是深入分析病案首页诊断填写中存在的不规范问题，找出问题的根源，并在此基础上制定有效的改进措施，以提高病案首页填写的规范性和准确性，提升医疗质量和病案管理的效率。通过本研究，我们期望能够为医院管理层提供有益的参考，引导他们重视病案首页填写规范性问题，并采取有效措施加以改进。同时，也希望能够为我国医疗质量的提升和患者安全提供有力保障。

1、 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取了2023年7月至2023年12月间250份住院病案作为对照组，以及2024年1月至2024年6月间250份住院病案作为观察组。两组病案在性别、年龄、疾病种类等一般资料上具有可比性。

1.2 方法

本研究采用前后对照的研究设计，以病案首页诊断填写的实际情况为切入点，分析存在的不规范问题，并制定相应的改进措施。研究分为对照组和观察组两个阶段。在对照组阶段，我们收集了一定时间范围内的病案首页数据，对这些数据进行详细分析，以识别和梳理出病案首页诊断填写中存在的不规范问题。这些问题包括但不限于诊断名称的填写不规范、诊断编码的错误、诊断与实际治疗不符以及信息缺失等。接下来，在观察组阶段，我们针对对照组中发现的不规范问题，制定了一系列的改进措施。这些措施包括： 加强规范化培训、建立质控体系、利用信息化手段、完善诊疗流程。在观察组中实施这些改进措施后，我们再次收集了一定时间范围内的病案首页数据，并对这些数据进行分析，以评估这些措施的实际效果。最后，我们对比了两组病案首页信息填写的不规范问题数量和质量。结果显示，实施改进措施后的观察组病案首页填写质量有了明显的提升，不规范问题数量显著减少，从而证明这些改进措施的有效性。通过本研究的方法，我们旨在提高病案首页诊断填写的规范性，提升医疗质量和病案管理的效率。

1.3 观察指标

主要观察指标为病案首页诊断填写的不规范问题种类及发生率，以及实施改进措施后的效果。

1.4 统计学处理

采用SPSS软件进行数据分析，计数资料采用百分比表示，组间比较采用X²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 对照组病案总缺陷率构成情况

分析表1数据得知，病案首页中诊断填写错误问题主要包括相关诊断分解书写、诊断术语不规范或缩写、主要诊断选择错误、主要诊断与主要手术不同、其他诊断漏诊等几种，占比分别为25%、7.5%、12.5%、12.5%、42.5%。

表1对照组病案总缺陷率构成情况（n/%）

2.2 两组病案总缺陷率对比

分析表2数据得知，实施改进措施的观察组总缺陷率明显降低至4%，明显低于对照组的16%（P＜0.05）。

表2两组病案总缺陷率对比（n/%）

3.讨论

本研究通过对照组和观察组的对比分析，揭示了病案首页诊断填写中存在的不规范问题，并实施了针对性的改进措施。结果显示，这些改进措施的实施，有效地降低了病案首页诊断填写的不规范问题，提高了病案管理的质量。这一结果表明，加强临床医生对病案首页填写的培训和指导，提高他们对病案首页信息准确性的认识，以及正确填写和编码的能力，是提升病案管理质量的有效手段。同时，建立质控体系和利用信息化手段，也对提高病案首页填写质量起到了积极的推动作用。因此，医院管理层应当重视病案首页填写规范性问题，并采取有效措施加以改进。这包括但不限于：加强医护人员的规范化培训，提高他们的专业素养和责任心；建立完善的质控体系，确保病案首页填写的准确性；利用信息化手段，提高病案首页填写的工作效率；完善诊疗流程，确保诊断与治疗措施相符合，提高医疗质量。此外，医院还应定期对病案首页填写情况进行检查和反馈，及时发现和纠正不规范问题，以便持续改进病案管理质量。同时，医院应鼓励医护人员积极参与病案首页填写规范化的改进工作，充分发挥他们的主观能动性，共同提升病案管理的质量。

参考文献

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