低压复苏在院前创伤非控制出血性休克患者中的应用效果

基金名称：新余市科技计划项目（项目编号：20223091000）

低压复苏在院前创伤非控制出血性休克患者中的应用效果

彭永福 陶丽萍 林建平 彭金凤 阮小莲

1新余市紧急救援中心急救科，新余，338000；2新余市人民医院创伤急救中心，新余，338000

通讯作者：彭永福，E-mail:731614950@qq.com，电话：0790-6463725

【摘要】 目的 探讨限制性低压复苏在院前创伤非控制出血性休克患者中的应用效果。方法 回顾性分析自2018年01月至2021年12月通过“120”平台接诊的创伤非控制出血性休克患者97例，选取63例作为对照组，34例作为观察组，观察组液体复苏维持收缩压在70~90mmHg，对照组液体复苏维持收缩压在90mmHg以上。比较两组实验室指标及死亡率、存活者并发症发生情况。结果 观察组实验室指标血乳酸、凝血酶原时间、血小板计数、血红蛋白、血氧饱和度明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组死亡率为17.46%，存活者并发症发生率为17.31%；对照组死亡率为35.29%，存活者并发症发生率为50.00%。观察组死亡率及存活者并发症发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 创伤非控制出血性休克患者院前采用将收缩压维持在70~90mmHg之间，可以降低患者的死亡率及存活患者并发症发生率，可以明显改善患者预后。

【关键词】低压复苏；院前；创伤；非控制出血性休克；

创伤是当今世界面临的重大公共卫生问题。根据世界卫生组织（WHO）的报告，各种原因导致的创伤是人类死亡的第五位原因【1】。它是45岁以下青壮年死亡的第一位死因【2】。在创伤死亡中，有30%~40%的患者是因为失血过多造成的，其中有10%~20%的患者是由于错误的救治方案或不恰当的治疗措施而死亡。在院前救护中，创伤失血性休克患者由于损伤范围大、病情重，常伴有四肢大动脉及实质脏器的损伤，院前救护一般不具备手术止血和输注血液制品的条件。据国际专家组的建议，进一步的研究应该集中在院前的非控制性出血。限制性液体 复苏能提高创伤失血性休克患者救治成功率，降低病死率【3】。目前对于失血性休克，特别是有活动性出血的失血性休克，限制性液体复苏的观点和疗效已得到肯定【4】。 为降低创伤致死率、提高救治成功率、降低伤残率，本研究通过对自2018年01月至2021年12月接诊的97例院前创伤非控制出血性休克患者的的救治进行回顾性研究，探讨低压液体复苏与传统积极液体复苏在院前创伤非控制出血性休克患者中的救治效果。现报道如下：

1、资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析自2018年01月~2021年12月接诊的院前创伤非控制出血性休克患者97例，选取63例作为观察组，采取低压性液体复苏抢救措施。选取同期34例作为对照组，采取传统积极性液体复苏抢救措施。观察组63例中男性37例，女性26例，年龄17~57岁，平均（36.6±10.1）岁，致伤因素交通事故伤38例，坠落伤14例，挤压伤8例，锐器伤3例。受伤部位胸部伤8例，腹部伤25例，胸腹部联合伤11例，四肢骨盆损伤为19例。对照组34中男性21例，女性13例，年龄15~56岁，平均（35.2±9.3）岁，致伤因素交通事故伤20例，坠落伤8，挤压伤4例，锐器伤2例。受伤部位胸部伤4例，腹部伤14例，胸腹部联合伤7例，四肢骨盆损伤9例。

1.2.方法

纳入与排除标准:①采用改良创伤评分法（RTS）对创伤患者进行评分，RTS分值范围0-12分，分值越低伤情越重，评分10分以下纳入标准。②符合《现代创伤治疗学》关于创伤失血性休克的诊断标准。③经手术证实术前存在未能控制的活动性出血。④排除合并有心脑血管等严重慢性疾病及老年患者。⑤排除合并有颅脑损伤。

救治程序 于2018年01月~2021年12月院前通过“120”平台接诊救治的97例患者，均诊断为各种创伤合并早期失血性休克。伤后至入院时间为15~55分钟，平均为40分钟。当医护人员到达现场后按照中国创伤救治培训（CTCT）要求的ABCDE原则进行快速评估和复苏【5】：①快速对患者进行院前伤情评分并确认有无合并伤。②清除呼吸道分泌物和口腔呕吐物、血块等，保持呼吸道通畅，必要时行呼吸机辅助呼吸。③对四肢损伤出血及身体表浅部位出血进行止血带止血和压迫止血，包扎伤口。对骨折进行妥善固定。建立两条静脉通道进行液体复苏，静脉滴注晶体溶液和胶体溶液，进行有效血容量补充，保证重要脏器的基本循环灌注。输注速度依据失血量及不同的血压水平进行调节。④进行心电，神志、脉搏、呼吸、血氧、血压等监测。⑤及时与医院急诊科联系，告知患者伤情，使其做好急诊人员、救治药品和器械准备。

复苏措施： 观察组患者通过限制液体低压复苏，当收缩压达到70~90mmHg时，控制输液速度和液体输入量，并维持在70~90mmHg，不迅速将血压升至90mmHg以上。对照组采取早期、快速，足量的输液经静脉输入，当收缩压升至90mmHg以上时，减慢速度并维持之。两种方法输液种类均为复方氯化钠注射液和琥珀酰明胶注射液，晶体液与胶体液比例约为2.5:1。

两组患者后期均进行跟踪与随访，了解并记录两组患者的临床转归及预后康复情况。

监测指标 液体复苏后1小时监测两组患者的血乳酸、凝血酶原时间（PT）、血小板计数、血红蛋白、剩余碱、心率、血氧饱和度等指标。记录两组死亡率及存活者并发症发生率 。

统计学方法 所有数据均采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用2检验，P<0.05时，组间差异有统计学意义。

2、 结果

2.1.两组患者行液体复苏1小时后实验室指标比较（x±s），观察组凝血指标优于对照组，观察组血红蛋白及血氧饱和度高于对照组，观察组血乳酸低于对照组，组间差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组患者治疗1小时后实验室指标比较（x±s）

2.2两组患者中，观察组63例中死亡11例，死亡率为17.46%，对照组34例中死亡12例，死亡率为35.29%，观察组死亡率明显低于对照组，两组间比较差异有统计学意义。两组存活患者中并发症（ARDS:急性呼吸窘迫综合征;DIC:弥散性血管内凝血；ARF:急性肾功能衰竭；MODS:多器官功能障碍综合征）发生率观察组为17.31%，明显低于对照组50.00%，组间比较差异有统计学意义。这表明低压液体复苏可使血压维持在一个较低水平，减少出血量，减轻酸中毒，降低对机体内环境的影响，从而减少并发症的发生率，降低患者死亡率。见表2、表3。

表2 两组患者死亡情况比较

表3 两组患者（存活）并发症发生情况比较[例 (%) ]

3、讨论

现代创伤多见于交通事故、高处坠落伤、工程事故、泥石流及山体滑坡等情况，是院前急救中常见的临床急危重症。本文所说创伤是针对狭义范围而言，即由机械力量传给人体所造成的组织结构完整性破坏和或功能障碍【6-7】。而创伤所致失血性休克是因为机体快速大量出血无法维持组织灌注，引起重要器官损伤甚至危及生命的临床常见急危重症【8】。失血性休克导致微循环障碍，引起细胞、组织及器官相应损伤【8】。细胞转变为无氧代谢，乳酸、无机磷和氧自由基等逐渐积累，细胞失去稳态死亡后释放损伤相关模式分子（DAMPs）等。DAMPs通过模式识别受体（PRRs）传递其信号给白细胞等，引起炎症反应【9-10】。在组织水平，血容量下降和血管收缩导致肾脏、肝脏、骨骼肌等器官灌注不足造成损伤，进一步导致多器官功能衰竭，在极度失血时引起心搏骤停，导致脑和心肌灌注不足，很快出现脑缺氧和恶性心律失常【11】。随着出血和休克接连发生，在出血部位，凝血系统和血小板被激活，形成血栓[12] ，出血部位远端为了预防微血管血 栓形成则纤溶系统活动增加[13] 。因此，微循环障碍被认为是大多数休克发生的共同因素【14】。在损伤后的6h内未经治疗的患者休克后死亡来得非常迅速，尤其是失血性休克引发的死亡发展最为迅速。那么对这种无法及时手术止血和或输血的院前转运的患者，如何维持其生命体征的稳定以接受进一步治疗会是一项新的挑战。有人提出应在伤后“黄金30 min”内进行快速休克复苏，在30 min 内使组织液回输，维持重要脏器的基本灌注[15]。这一理念强调创伤急救要进行及时、正确的液体复苏，以保证随后进行确定性救命手术的安全。近年来，随着休克合理复苏理念和策略的进展，多数学者认为，创伤患者非控制性出血时，早期大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，引起代谢性酸中毒，引起血栓移位[16]。不恰当的液体复苏会造成凝血功能障碍，低体温和酸中毒的恶性循环，这些均可加重器官损伤。动物实验及临床研究结果表明限制/低压复苏非控制出血性休克患者的效果优于积极/正压复苏【16】。相关证据显示，同等条件下，将血压回复至正常水平或更高有更多的机会可能导致组织水肿和增加出血的风险【17-18】 。术前包括院前通过低压液体复苏将患者的血压恢复至接近正常水平，同时积极纠正酸碱失衡和低氧血症有利于手术的进行和患者术后康复。且低压复苏时间不宜过长，最好（最好

≤90min）,若持续控制时间>90min,应考虑采取器官功能保护措施。有学者建议若无颅脑损伤，收缩压可控制在80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。若有颅脑损伤，应采取宽松的限制性容量复苏策略，以维持脑的血流灌注[19]。宽松的限制性容量复苏目标血压是指无论出血控制与否，都应当维持收缩压在90mmHg或更高【20】。

限制性液体复苏通过控制液体输注的速率使机体收缩压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。这可能有利于减轻脏器的损伤，使预后明显好转。

对于失血性休克患者合并有心脑血管方面疾病时，或钝性损伤需要长途转送以及高龄患者不宜采用低压液体复苏[21]。尤其对合并有颅脑损伤的患者，颅脑损伤后颅内压往往会升高，若此时机体血压处于较低水平，颅脑将会因缺血、缺氧进一步损伤。低压液体复苏主要适用于出血未控制的创伤失血性休克患者，对于胸腹部联合伤、贯通伤且不合并有其他并发症的年轻患者尤为适用。

虽然在出血未控制的患者使用限制性液体复苏效果优于迅速复苏，但液体种类的选择仍存在争议，美国外科医师学院的高级创伤生命支持组（advanced trauma life support, ATLS）提出，将平衡液作为休克复苏的一线液体【22】。

本研究通过回顾性分析自2018年01月至2021年12月通过“120”平台接诊的创伤非控制出血性休克97例患者，院前急救中采取低压限制性液体复苏与传统积极性液体复苏比较，探讨两组液体复苏方法在院前创伤非控制出血性休克患者救治中的不同效果。观察组较对照组在复苏1h后实验室指标明显优于对照组，死亡率及存活者并发症发生率明显低于对照组，值得在院前医疗急救中应用推广。

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