1例脑炎患者的治疗体会

1例脑炎患者的治疗体会

张志军

陕西省西安市空军军医大学西京医院  710032

基本情况：

患者：女，16岁

主诉： 因左侧肢体抽搐3个月，伴认知下降和行为异常半月

于2024年5月14日入院治疗。

现病史

患者，女，16岁，于2024年2月首次在平卧休息时无明显诱因出现左上臂抽搐，持续1-2分钟后缓解。症状逐渐加重，并于2月25日上课时发展为全身抽搐及强直，后在武警医院接受地西泮治疗缓解。2月29日再次复发，至3月，患者出现记忆力下降、胡言乱语、全身不自主动作及发热。多次抗癫痫治疗无效，检查提示病毒性脑炎及抗NMDA受体脑炎可能。5月初症状加重，最终确诊为抗NMDA受体脑炎并住院治疗，病情逐步好转。

既往史

患者既往健康状况良好，无特殊疾病史。既往无癫痫、脑炎等神经系统疾病史，无重大手术或外伤史。无过敏史，月经史、婚育史正常。家族中父母及弟弟健康，否认家族遗传病史。

入院查体与辅助检查

入院查体：

患者入院时查体不合作，但意识清楚。无言语能力，四肢可见不自主活动。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射减弱，膝腱反射及跟腱反射均活跃。颈部存在强直，有抵抗，颏胸距离为4横指。神经系统查体显示肌力5级，肌张力正常，深浅感觉未见明显异常，病理征阴性。颈部软，无抵抗，Kernig征和Brudzinski征均阴性。

入院前辅助检查：

2024年3月1日在西安市第一医院进行的腰椎穿刺显示，脑脊液压力为160mmH2O，脑脊液生化、常规检查及抗酸染色、隐球菌涂片均为阴性。病原学二代测序显示血液中人类疱疹病毒7的置信度中等，特异序列数为2。脑脊液中的病原学二代测序未检出明确病原体，但疑似背景微生物克雷伯氏菌属和肺炎克雷伯菌的序列被检测到。自身免疫性脑炎抗体（血清和脑脊液）均为阴性。颅脑MRI平扫及增强显示右侧壳核异常信号并强化，考虑发育性血管畸形可能；MRV示左侧颈内静脉、乙状窦、横窦未见明确显影，考虑右侧优势回流改变。

入院后辅助检查：

2024年5月14日行腹部超声显示子宫大小正常，双侧附件区及膀胱未见明显异常。胸部CT平扫未见明确异常。2024年5月21日行头颅MRI平扫及增强未见明显异常，颈椎曲度变直，胸椎MR平扫未见明显异常。24小时视频脑电图示异常青少年期脑电图，背景明显慢于同龄标准，前头部导联可见少量散发慢波，睡眠期局灶性尖形慢波。实验室检查显示肌酶系列中a-羟丁酸脱氢酶及乳酸脱氢酶升高，内毒素定量（血液）升高。呼吸道病原体抗体谱（血清）中嗜肺军团菌抗体IgM阳性。肝功能检查显示总胆汁酸升高，间接胆红素降低，丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸转氨酶升高，白蛋白及总蛋白降低。

诊断与治疗

诊断：

患者经详细临床评估及辅助检查，确诊为抗NMDA受体脑炎，这是一种自身免疫性脑炎，常伴精神症状、认知障碍及癫痫发作。脑脊液中NMDA抗体阳性、视频脑电图异常，进一步确诊继发性癫痫。此外，患者出现上呼吸道感染及肝功能异常，可能与疾病的复杂性及抗炎治疗有关。

治疗：

入院后，患者接受了系统治疗，重点控制脑炎和癫痫发作，并纠正相关并发症。患者接受了丙球和甲泼尼龙的大剂量冲击，以抑制免疫系统的异常反应，并使用左乙拉西坦和拉考沙胺等药物控制癫痫发作。医院还使用了新型免疫调节药物艾加莫德（Efgartigimod），通过降低致病性自身抗体浓度，减少免疫系统对神经组织的攻击。患者分别于2024年5月28日、6月3日和6月11日接受艾加莫德注射，癫痫发作频率显著减少，精神状态改善，生活自理能力逐步恢复。
治疗过程

患者入院后，因确诊为抗NMDA受体脑炎，医院立即制定了综合治疗方案。最初，患者接受了丙种球蛋白（丙球）和甲泼尼龙的大剂量冲击治疗，以迅速抑制免疫系统的异常反应，这一阶段的治疗旨在减轻脑炎引起的神经系统损害，并控制癫痫发作。同时，使用了左乙拉西坦和拉考沙胺等抗癫痫药物以稳定患者的癫痫症状。值得注意的是，作为治疗的一部分，患者接受了艾加莫德（Efgartigimod）的注射治疗。艾加莫德是一种新型的免疫调节药物，主要用于治疗各种免疫性疾病。其作用机制是通过与新生Fc受体（FcRn）结合，降低血液中致病性自身抗体的浓度，从而减少这些抗体对神经系统的攻击，减轻炎症反应和神经损伤。在2024年5月28日、6月3日和6月11日，患者分别接受了艾加莫德400mg的注射治疗。随着艾加莫德的使用，患者的病情开始逐步好转，癫痫发作的频率显著减少，精神状态和认知功能也有所改善。

治疗过程中患者还接受了抗感染、镇静、护肝、补钾和补钙等对症支持治疗，以应对病情复杂性带来的多系统影响。尤其是在使用免疫抑制剂和艾加莫德期间，医院密切监测了患者的肝功能和血象，并及时调整治疗方案，以确保疗效和安全性。经过一系列综合治疗，患者的病情得到显著控制，精神状态恢复良好，癫痫发作被有效抑制，生活自理能力逐步恢复。艾加莫德在治疗过程中发挥了重要作用，为患者的康复提供了关键支持。

患者出院情况对比表