医学科普|多发性骨髓瘤的治疗

 医学科普|多发性骨髓瘤的治疗

侯丽敏

陕西省人民医院 陕西 西安 710068

多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma，MM)是一种浆细胞恶性增殖性疾病，克隆性的浆细胞恶性增殖产生大量单一的免疫球蛋白或轻链，累及骨骼、脏器，导致骨质破坏、贫血、肾功能损害等各种临床症状。‍‍‍目前，多发性骨髓瘤不能完全治愈，但随着蛋白酶体抑制剂、免疫调节药物、单克隆抗体等治疗药物的出现，患者的缓解率及生存率均有所提高。

一、诱导治疗

首先，对于适合移植的患者，指南推荐接受4~6个疗程的诱导治疗，治疗方案多以蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米）联合免疫调节剂（如来那度胺）及地塞米松的三药联合方案为主，也包括两药方案。

其中，三药方案适用于大部分患者，但老年患者、体弱患者或有并发症的患者，如无法耐受三药方案，可以先采用两药治疗。当病情有所改善后，可酌情采用三药治疗。医生会根据患者的身体状况及经济情况选择适当的方案。

不适合移植的患者除了可以选用与适合移植患者相同的诱导方案治疗8~12个疗程外，指南也专门推荐了不适合移植患者的治疗方案，包括左旋苯丙氨酸氮芥、泼尼松联合来那度胺、沙利度胺或硼替佐米等。

二、自体造血干细胞移植的适应证及地位

自体造血干细胞移植（ASCT）是指先收集患者自身的血液干细胞，随后回输到患者体内的过程。ASCT在多发性骨髓瘤的治疗中占据重要地位，可使得患者的生存时间明显延长。

那哪些患者适合移植呢？一般体能状态较好、器官功能充分、社会经济因素良好、有移植意愿的患者都是移植的候选者。

对于移植的时机，有研究显示，相比于晚期移植，早期移植患者的无事件生存期会更长，会得到更好的生活的质量。因此，移植一般越早越好，早期移植比晚期移植获益更大。

此外，在移植前采集造血干细胞时，建议采集足够两次移植所需要的干细胞量。如果首次移植后未达到足够的缓解，可以进行第二次移植，双次移植可以让患者获得更好的无进展生存（PFS）和总生存（OS）。

三、巩固治疗

巩固治疗是指在诱导治疗或者是移植之后，采取同之前诱导治疗相同的方案再给予2~4个疗程的治疗。巩固治疗的目的是为了进一步提高疗效反应深度。

四、维持治疗

维持治疗是指在巩固治疗结束之后，给予长期的毒副作用非常轻微的治疗方案继续治疗。维持治疗可有效延长疗效反应的持续时间，延长患者生存。可选择的方案包括来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米或沙利度胺单药，或联合糖皮质激素。

五、支持治疗

在多发性骨髓瘤的治疗中，支持治疗非常重要，包括骨病的治疗、高钙血症的处理、肾功能不全、贫血、感染等表现的管理。

（1）骨病的治疗

在多发性骨髓瘤患者骨病的治疗中，非常重要的治疗是口服和静脉使用双膦酸盐，这一治疗在多发性骨髓瘤诊断后，一般要维持2年以上。

此外，还可以进行外科手术治疗来处理病理性骨折，或者压迫脊髓或者脊柱不稳的情况。在肿瘤压迫疼痛非常剧烈的情况下，以及出现其他无法控制的疼痛时，也可以进行低剂量的局部放疗，来控制患者的症状。

（2）高钙血症的处理
一旦发现高钙血症要进行紧急处理，临床医生的治疗方式包括水化、碱化、利尿治疗。同时还需要进行降钙治疗，降钙治疗包含使用双膦酸盐、降钙素以及糖皮质激素等。通常在一周之内的治疗后，高钙血症能够恢复正常。

（3）肾功能不全的处理
对于急性患者要采取水化、利尿等手段，减少尿酸形成和促进尿酸排泄，以避免发展为肾功能不全。如果有肾功能衰竭患者，需要积极透析，包含血液透析和腹膜透析等。肾损伤的患者要避免应用会加重肾损伤的药物，如非甾体类抗炎药等肾毒性药物，以及避免使用静脉造影剂。长期接受双膦酸盐治疗的患者需监测肾功能。

（4）贫血的治疗
除了必要时候进行输血之外，对持续存在症状性贫血的患者可使用促红细胞生成素治疗。

（5）感染的应对

患者反复发生感染可以静脉使用免疫球蛋白，以加强免疫力，辅助抗感染。

针对使用大剂量激素的患者，需要考虑预防性用药，以预防卡式肺孢子菌肺炎和真菌感染。而使用硼替佐米的患者应预防性使用抗病毒药物。对于乙肝病毒携带者，要预防性或者治疗性使用能够抑制乙肝病毒复制的药物，并监测病毒载量。接受单克隆抗体或CAR-T治疗的患者也要做感染的预防和相应的支持治疗。

（6）凝血/血栓的治疗
在多发性骨髓瘤的治疗阶段，还需要预防血栓形成，给予患者相应的预防性治疗。对接受沙利度胺或者来那度胺为基础方案治疗的患者，应进行静脉血栓栓塞风险评估，并根据发生血栓的风险，给予预防性抗凝或抗血栓的治疗。

（7）高粘滞血症

如果患者发生高粘滞血症，出现了一些非常特殊的表现，如头疼、眼花，甚至昏迷，这时临床医生会考虑进行血浆置换紧急处理。

治疗期间注意事项

1. 患者应该保持乐观的心情，减少精神压力，摆脱恐惧，平稳情绪；

2.患者应适当活动，但应避免过度运动、搬运重物等，尤其是有骨质破坏的患者，建议睡硬板床，尽量不要睡太软的床，避免骨折的发生；‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

3.由于免疫力下降，患者感染风险较高，应做好卫生工作，保持清洁，平时多开窗通风，避免呼吸道感染，饮食方面也要注意清洁，不吃生冷、隔夜食物，保持口腔清洁，避免消化道的感染；‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

4.合并肾功能不全的患者应该做到清淡饮食，多吃新鲜水果蔬菜，多补充优质蛋白，减少脂肪摄入，减少高嘌呤食物的摄入，限制钠盐摄入；

5.治疗后病情有所控制的患者仍要遵医嘱定期复查随访，有助于医生评估病情，根据病情变化提供合理及时的治疗。

综上所述，对于多发性骨髓瘤的规范化治疗绝非简单的化疗、靶向治疗，而是需要临床医生根据患者的具体情况，给予全流程、全方位的持续、高质量管理和照护。