骨髓瘤，持续治疗有望实现“功能性治愈”

骨髓瘤，持续治疗有望实现“功能性治愈”

侯丽敏

陕西省人民医院 陕西 西安 710068

多发性骨髓瘤患者经过移植或者一段时间的治疗后，症状开始好转，很多检查指标也明显改善甚至恢复正常，往往这个时候，一些患者开始没有了耐心，不愿意听从医生的建议进行维持治疗，其实维持治疗阶段对多发性骨髓瘤患者来说非常重要，那什么是维持治疗？为什么要维持治疗?让我们一起从多方面了解一下多发性骨髓瘤患者的维持治疗吧。

为什么说维持治疗很重要？

多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞疾病。多发性骨髓瘤的治疗主要分为以下阶段：首先是诱导治疗，然后是巩固强化，对于有有适应症患者进行自体外周血干细胞移植，之后就进入维持治疗阶段（部分患者诱导治疗后直接进入维持治疗阶段）。维持治疗就是把没杀干净的骨髓瘤细胞进一步清除，同时对随后可能又长出来的肿瘤始终保持压力。

在骨髓瘤的整体治疗策略中，维持治疗很重要。维持治疗可以延长疗效的持续时间、延长患者的无进展生存期、总生存期，甚至是提高患者生活质量。因此，进行维持治疗是非常有价值的。

维持治疗怎么进行?

《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订版）》中推荐多发性骨髓瘤患者维持治疗的药物可选择来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，对有高危因素的患者，主张维持治疗2年或以上。那么，什么是有效的维持治疗呢？首先要便于管理；其次是耐受性好，毒性小，可以提高患者的生活质量；最后是药物适合长期服用，不单单是延长患者的无进展生存期，还要延长患者的总生存期。总体来说，医生选择维持治疗方案时会综合考虑多种因素，要考虑到患者是否能够耐受药物的毒副作用，以及药物对患者的生活质量有无影响、还有患者的经济条件等因素，患者朋友们要做到的就是提高自己的依从性，积极配合医生的治疗。

维持治疗一般需要多久，达到什么程度可以停药？

目前对维持治疗需要的时间还没有统一的说法，一般医生会评估患者的各项指标，综合考虑患者的条件后再做出决定。有的医生会一直用药直到疾病复发；有的医生让患者固定维持2~3年；如果医院条件允许，有的医生用很灵敏的手段检测患者身体里面残存的骨髓瘤细胞，如果连续一段时间测不到肿瘤，就尝试停药1。但无论治疗后反应深度如何，我们患者至少要维持治疗2年。

维持治疗MRD阴性等于治愈吗？

“MM治疗+持续MRD阴性=（功能性）治愈！”MRD是阴性还是阳性深深影响了多发性骨髓瘤的预后，治疗后患者是否达到MRD转阴是医生判断疗效的重要指标，MRD阴性与更长的无进展生存期和总生存期相关。NCCN MM诊疗指南建议在患者治疗过程中，连续间断的检测MRD作为多发性骨髓瘤患者疗效评价的标准。根据MRD状态变化制定治疗方案，或许能够进一步延长患者的生存期，使我们的患者朋友达到（功能性）治愈。

支持治疗在实现治愈中有什么作用？

支持治疗在MM的治疗中仍然至关重要，特别是为了达到疾病长期控制和/或功能性治愈。历史上，症状管理，如缓解骨痛，解决副作用，如周围神经病变(PN)和改善骨骼健康双膦酸盐或核因子β受体活化因子配体(RANKL)抗体是MM支持治疗的中心。为了确保患者在诊断和潜在的治愈性治疗后重新进入正常生活，其他领域的问题也需要解决，支持应包括心理咨询、锻炼计划、心理治疗、支持小组和放松技术，以解决与疾病相关的身体健康、情绪困扰、焦虑、抑郁和恐惧。此外，饮食对全身健康很重要，影响深度缓解和后续治疗，植物性饮食的有益作用已在NDMM中显示，节制饮食（fasting diets）可能与癌症患者的免疫功能改善有关，使得这一重要和令人兴奋的研究领域在MM中保持足够的营养对于优化治疗结果和支持身体耐受治疗的能力至关重要。营养师提供的营养咨询和支持有助于解决膳食不足，管理与治疗相关的味觉或食欲变化，并在治疗期间和治疗后保持健康饮食方面提供指导。

在MM患者的支持性治疗过程中，预防和控制感染是另一个非常重要的方面，尤其是在实现MM潜在功能性治愈的过程中。由于疾病本身和治疗相关的免疫抑制导致的免疫系统功能障碍，MM患者特别容易发生感染。预防性措施，如抗微生物药物和抗病毒药物以及治疗后的疫苗接种是强制性的(如在ASCT或CAR-T细胞治疗后的前6个月内，以降低感染及其相关并发症的风险)。此外，大多数情况下应考虑静脉注射免疫球蛋白(IVIG)替代治疗，尤其是接受CAR-T细胞疗法和双特异性抗体治疗的患者。IVIG是从混合的人血浆中提取的，含有针对各种感染因子提供被动免疫的抗体。对于低丙种球蛋白血症(例如IgG<400mg>或反复重度感染的骨髓瘤患者，IVIG应每月使用一次，通常至少使用6个月，以补充缺乏的抗体和降低感染的风险。

理想情况下，这些安全性措施应在潜在治愈性治疗后的最初几个月内实施，然后在患者免疫系统恢复后停止。然而，关于CAR-T细胞治疗后的免疫重建，以及达到深度和持续缓解后停用双特异性抗体的长期数据，目前正在研究中，还需要进一步的数据才能提出明确建议。

在骨髓瘤治疗中实现治愈的目标，除了对每个MM患者的深远影响外，对医疗系统和社会也有着明显的影响。在过去的几十年中，MM的发病率和患病率显著上升，鉴于目前诊断和治疗方案的改进，其目标已变化为功能性治愈。

秋季气温逐渐降低，多发性骨髓瘤患者的免疫力较弱，患者朋友们记得穿着保暖的衣物避免着凉，秋季还是呼吸道感染的高发季节，患者应避免去人群密集的场所，勤洗手，避免用手触摸口鼻眼等易感染的部位，戴口罩等措施也可降低感染风险。这次对多发性骨髓瘤维持治疗的介绍就到此结束了，期待我们的下次相遇！