刘宏主任医师治疗肺系病证验案举隅

刘宏主任医师治疗肺系病证验案举隅

王亚松1  刘宏2

1北京市丰台区方庄社区卫生服务中心   中医科   北京丰台         100078

2北京市丰台区蒲黄榆社区卫生服务中心   中医科     北京丰台    100000

【摘要】肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，故风、寒、暑、湿、燥、火等六淫外邪易从口鼻、皮毛而入，首先犯肺。又因肺居胸中，其位最高，覆盖诸脏之上，其气贯百脉而通它脏，故内伤诸因，除肺脏自病外，它脏有病亦可影响肺，因此其发病原因有外感、内伤两方面。主要病理变化为肺气宣降失常，实者由于邪阻于肺，肺失宣肃，升降不利；虚者由于肺脏气阴不足，肺不主气而升降无权。此外，肺有通调水道的功能，与大肠为表里，可助心主治节，肝肺升降相因，脾为金母，金水相生，故其为病可涉及心、脾、肝、肾、膀胱、大肠等多个脏腑，与其他多个相关病证有密切的关系，临证应予联系处理。跟师良久，见师临床每遇肺系病证，无论外感内伤杂病，均会考虑脏腑之间的相互联系，屡屡获效。故私下综合前期跟诊经验，将恩师门诊所见所学应用于临床，将前期跟师体会应用于实践。

【关键词】 名医经验；刘宏； 外感内伤杂病； 肺结节；久咳； 肺气肿，哮喘；

刘宏，主任医师，蒲黄榆社区卫生服务中心主任，北京市首批优秀扎根基层高层次人才、首都中青年名中医、首都中医榜样人物、第六批北京市级中医药专家学术经验继承工作指导老师、北京市社区卫生健康管理专家。兼任北京中西医结合学会全科专业委员会主任委员、中华中医药学会全科分会常委。善用经方治疗呼吸系统、消化系统疾病，在老年病及慢病的社区中医健康管理方面有丰富经验。从医20余年，勤学善思，以大医精要行岐黄之术，具有深厚的中医经典理论基础和临床功底，以经典理论和辨证思维方法为指导，灵活运用救治多例肺系病证患者，屡起沉疴。刘宏主任临证遵循《内经》“善诊者，察色按脉，先别阴阳”的理念，运用“病机十九条”思想的指导，仔细观察疾病机理，以及脏腑之间的联系，遣方用药，应用到肺系病证的治疗中，将复杂的问题简单化，执简驭繁，效果显著。现整理刘宏主任救治肺系病证四则，以飨同道。

一、小柴胡汤加减治疗久咳验案

小柴胡汤出自《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或咳，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者。”方后有加减法，最后一句是：若咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子半升、干姜二两。

《医宗金鉴》曰：咳者，半表之寒，凑入于肺，故去参、枣，加五味子，易生姜为干姜以温之，虽肺寒不减黄芩，恐干姜助热也。外感病后长期咳嗽不愈，正是由于正气虚弱，不能轻易抗邪外出，而邪气亦不能径驱入里，导致疾病缠绵难遇，咳嗽甚会有一两个月之久者。

临床遇一久咳之顽疾，临床见之，细思良久，束手无策，求问恩师，恩师听完余病例汇报后，建议拟用小柴胡汤加减，治愈，故而根据临床所学所遇所用，总结如下。

郭XX，男，55岁，咳嗽咳痰2月余，加重1周。

患者2月前受凉后出现咳嗽咳痰，无发热，无恶心、呕吐，饮食睡眠可，二便调，平素体健，未诉其他不适。服用止咳化痰中成药后咳嗽仍旧反复，一直不能痊愈。1周前夜里患者因咳嗽引至喘息，胸憋，家属予以急服硫酸沙丁胺醇气雾剂后未凑效，一人猛捶其胸，一人拍其后背，患者一分钟以后稍微缓解，每次夜间发作一次到两次，患者痛苦异常，家属不敢睡觉，唯恐错过救治机会，因与笔者是同事，遂求治于我处。刻下症：咳嗽咳痰，咳声重着沉闷，白黏痰不易咳出，口苦，心烦，寒热往来，周身怕冷，双足尤甚，阴雨天困倦睁不开眼，舌淡舌边尖红苔薄白有齿痕，脉沉细无力。

咳嗽属临床常见病，除须辨别是外感咳嗽或内伤咳嗽外，还要辨清是本脏之咳或他脏累及。《内经》云:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”本例患者有郁火久咳之因，有外邪郁于少阳，气机郁遏，化火伤肺，肺失宣肃。同时又兼有脾虚湿盛之因。故而拟用小柴胡汤和二陈汤加减。取小柴胡汤和解少阳、舒肝和胃、散郁火、降浊升清之功效。取二陈汤燥湿化痰，理气和中之效。

治则：和解少阳，疏散郁火，燥湿健脾，理气和中

处方：北柴胡18g    黄芩片12g     麸炒苍术10g    砂仁6g(后下)

陈皮15g      法半夏10g     茯苓30g        炙甘草15g

白术20g      酒苁蓉15 g     防风10 g      天麻20g

乌梅10g       化橘红10g      黄芪20g      生姜10

服上方3剂后，夜晚嗽，喘息，胸憋均明显减轻，无需家人陪伴其入睡，服7剂后，夜晚嗽，喘息，胸憋均不发作。效不更方，继服7剂善后调理。

恩师临床每遇虚人久咳，或咳嗽变异性哮喘，有肝胃不和，肝气郁滞，枢机不利，半表半里等表现者喜用小柴胡汤，每每获效。小柴胡汤正可以使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。去人参生姜和大枣，是防其壅补，阻滞气机运行，干姜易生姜，增加辛散之力，利于肺宣肃。

二、逍遥散和二陈汤加减治疗肺结节验案

王XX，女，64岁，发现肺结节9月余。患者2021年9月17日肺CT：双肺多发小结节，左肺上叶下舌段索条，慢性炎症或陈旧病变可能，纵膈多发稍增大淋巴结。刻下症：间断咳痰，痰黄白相间，咽痒，口苦，善太息，眠不实，易醒，纳可，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。

诊断：肺结节 气滞血瘀，痰气交阻

治法：疏肝理气，活血祛瘀，化痰散结

处方：醋北柴胡10 g    当归10 g        炒白术10 g       黄芩片10 g   

桃仁10 g        地黄30 g        姜半夏10 g       北沙参10 g

      炒苦杏仁10g    蜜桑白皮10 g    地骨皮10 g        百合10 g

      炙甘草6g       玄参10 g        橘红10 g          浙贝母10 g

肺主气司呼吸、主宣发肃降，肝主疏泄、主升发，喜条达而恶抑郁，两者相互协调以调畅全身气机，正如叶天士所云“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”[1] 。此外，足厥阴肝经“布胁肋”，肝与肺“互为体用”，肝为风木之脏，主情志，郁怒易伤肝，故肺亦受情志所影响 [2] 。常因情志因素“怒”“悲”影响肝肺气机。肝在志为怒，“怒则气上”使肝气升发太过，肺气右降不及，肝气横逆犯肺，气郁胸中，失于疏泄，津血运行不畅，或日久气郁化火，耗气伤阴，煎熬血液，凝血成瘀；肺在志为悲，“悲则气消”过度悲伤耗散肺气，使肺气虚损，无力助心行血，血脉瘀滞。情志内伤日久，则气滞，血瘀，痰浊互结，壅滞于肺络而成积块，如《金匮翼·积聚统论》所言“凡忧思郁怒，久不得解者，多成疾。”肝失疏泄，木不疏土，肺气上逆，脾失健运，痰湿内生；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；故治疗上应肝肺脾同调，以逍遥散疏肝理气，健脾，桃红、熟地、当归养血活血，二陈汤燥湿运脾，化痰理气；浙贝母软坚散结。方药共用，共凑理气活血，软坚散结之功。

三、苏子降气汤加减治哮喘验案

罗XX，女，84岁，患者2年前无明显诱因出现咳嗽，喘息，间断发作，被确诊为哮喘，未系统治疗，2周前出现气喘及咳嗽症状加重。刻下症：咳嗽，气喘，咯白色粘泡沫痰，咽干灼热，呃逆嗳气，无明显胸闷憋气，无鼻塞流涕，食纳减少，腹胀，腰膝酸软，肢体肿胀，大便日一次，基本成形，夜尿频。舌淡暗，有裂纹，苔薄白，脉弦细。

诊断：哮喘 肺气上逆 气阴两虚

治法：宣肺降气、祛痰平喘、补气养阴

处方：炒紫苏子10 g    橘红10 g       法半夏9 g       厚朴10 g

      当归10 g        前胡10 g       干姜10 g        蜜款冬花10 g

浙贝母10 g      黄芩片10 g     穿山龙10 g      蜜紫苑10 g   

太子参10 g      肉桂10 g     蜜桑白皮10 g    瓜蒌10 g 

肺主气，司呼吸，痰涎壅阻于肺，肺失宣降之职，故气机上逆而为咳嗽，气喘。“肺为气之主，肾为气之根”(《景岳全书》)，肾虚不能纳气，则气短不足以息；肾为水脏，肾阳不足，气化不利，水液内停，则肢体肿胀；腰为肾之府，下元不足，则腰膝酸软。舌苔白，脉象弦等均为肺中痰涎壅盛之象。本证病机包括痰涎壅盛与肾阳不足两方面，其中痰涎壅肺为发病之标，肾阳虚馁为致病之本，证系本虚标实，上盛下虚。但气逆痰盛，标急本缓，故当“急则治标”，先以降气祛痰，止咳平喘为法。紫苏辛温而润，其性主降，长于降肺气而消痰。厚朴辛温苦降，助苏子以降逆气；前胡降气祛痰，肉桂辛甘大热，温补肾元，纳气平喘，当归养血补虚以助肉桂温补下元，又能“治咳逆上气”，诸药相伍降逆化痰， 复肺气宣降之职。上下并治，标本兼调，肺气降，痰自消，可咳喘自平[3]。

四、金水六君煎加减治疗慢性阻塞性肺病验案

史XX，男，69岁，患者1年前受凉后无明显诱因出现气喘，未予系统治疗，3个月前症状加重，于外院诊断为“慢阻肺”；刻下症：气喘，活动后加重，偶有鼻塞，间断咳嗽咳痰，无胸闷，怕冷，腰酸乏力，纳可，眠可，大便日二行，偏稀，小便频，舌暗苔白腻，脉细滑。

诊断：喘证 肺肾阴虚、痰浊阻肺

治法：滋养肺肾，祛湿化痰

处方：炒紫苏子10 g   炒白术10 g     茯苓10 g     陈皮10 g

浙贝母10 g     厚朴10 g       法半夏10 g     地黄30 g

当归10 g   炒苦杏仁10 g    北沙参10 g    炒白扁豆10 g

党参10 g    肉桂6 g         前胡10 g     桔梗10 g

金水六君煎是《景岳全书·新方八阵》中和阵的第一方，治疗喘证疗效显著，临床沿用不衰。原书记载该方“治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等症，神效。”

金水六君煎既是二陈汤加当归和血养血而益心肺，加熟地滋肾水而润肺金，又是六君子汤去参、术加归、地而成，故名金水六君煎。本方主要用于肺肾虚寒，水湿上泛为痰；湿痰内盛，咳逆多痰；年迈阴虚，血气不足，外受风寒，气喘，活动后加重，偶有鼻塞，间断咳嗽咳痰，舌暗苔白腻，脉细滑等症。金水六君煎既滋阴又化痰，治痰盛咳呕而肺肾不伤，临床用之确有良效。金水六君煎以“肺金”和“肾水”命名，以二陈汤 燥湿化痰，健运脾胃为主要组成部分，反映肺、脾、肾在喘咳病证中独特的病理联系。正如张氏指出“虚损咳嗽，虽五脏皆有所病，然专主则在肺肾。肾水不足，不能克火，火灼肺金，肺失宣发肃降，则咳嗽痰喘。故金水六君煎中熟地、当归以滋肾水、保肺金。此外，脾土为津液运化的枢纽，津液不运，则化为痰湿，“若 脾 气 微 虚，不 能 制 湿，或不能运化而为痰者……宜六君子汤或五味异功散之类主之，金水六 君煎亦妙。”［4］所以该方在滋肾同时，以半夏、陈皮、茯苓、生姜燥湿运脾，以杜生痰之源。诸药合用，恢复金水相生，土运四方的生理功能。

【小结】《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，故肺系病症，病变首先在肺，继则影响肝、脾、肾，甚则病及于心。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳，升降失常则为喘。久则肺虚，肺主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，不能敛降。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，若久病肺虚及肾，金不生水，致肾气衰惫，肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重，呼吸短促难续，吸气尤为困难，动则更甚。

肝失疏泄，肺气郁滞，脾失健运，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。久延阳虚阴盛，气不化津，痰从寒化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满。心主血而肝藏血，肝主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致癥积。故治疗肺系疾病应综合考虑脏与脏之间，脏与腑之间的相互联系，如《医学衷中参西录·医论》：“心有病可以累肺作喘，此说诚信而有证……由是言之，心累肺作喘之证，亦即肾虚不纳之证也。”亦如《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“有肺虚夹痰而喘者，有肺实夹热而喘者，有水气乘肺而喘者……如是等类，皆当审证而主治之”[5]。临证如是，每多获效。

参 考 文 献

[1]侯秋月，史锁芳 . 史锁芳运用疏肝理气、化痰散结法治疗肺小结节经验 [J]. 中华中医药杂志，2019，34（10）：4652-4654.

[2]侯鑫，庞立健，邹吉宇，等 . 基于中医体质学说论肺结节的防治[J/OL]. [2023-04-27].http//kns.cnki.net/kcms/detail/21.1187.R.20230313.1707.008.html.

[3]谢鸣．方剂学［Ｍ］. 北京：人民卫生出版社，2002：292-293．

[4]张介宾．景岳全书［M］．北京: 人民卫生出版社，2011．

[5]周仲英．中医内科学［Ｍ］. 北京：中国中医药出版社，2007：96，113。

作者简介：

王亚松，副主任医师，北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，邮编100078。