有限切开内固定联合外固定架治疗胫骨干骨折的临床研究

有限切开内固定联合外固定架治疗胫骨干骨折的临床研究

孟朋

北京市昌平区中西医结合医院    骨科   （北京 昌平，102208）

摘 要  目的：通过比较2种固定方法，探讨有限切开内固定联合单臂式外固定架治疗胫骨干骨折的临床疗效。方法：收治71例胫腓骨骨折，采用外固定架并有限切开内固定38例，锁定钢板固定33例，记录并分析两组的手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间；对患者随访并依据Johner-wruhs疗效评估标准评价总体疗效记录分析所有并发症等。结果：外固定架组的手术时间、切口、出血量及住院时间均明显少于钢板组，具有统计学意义；63例患者接受随访，外固定架组的总有效率（79.4%）与钢板组（79.3%）大致相当，且出现并发症数目及发生率也没有明显差异。结论：有限切开内固定联合单臂式外固定架，手术损伤小，临床疗效好，适应症广泛，操作简单，是值得肯定的治疗胫骨干骨折方法。

关键词  有限切开  胫骨干骨折  外固定架  锁定钢板

1  前言

胫骨是长管状骨中最常见发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%[1]。由于胫骨前面紧在皮下，受伤后纵然骨折端未穿破皮肤而形成开放骨折，如挫伤严重，血运不佳，也可发生皮肤坏死，骨外露而发生感染[2]。外固定架是骨折治疗中较常见的一种手术方法，其根据生物力学的原理使骨折端复位并固定稳妥，以提供更好的骨愈合环境，以及使患者的功能性恢复更佳[3]。我科于2019年10月—2022年3月分别利用单臂式外固定架和锁定加压钢板治疗胫骨干骨折共71例，对比研究了单臂式外固定架对胫骨干骨折的临床疗效，现报道如下。

2 技术路线

2.1  一般资料  入选71例患者均确诊为新鲜闭合性胫骨干骨折，其中男性50例，女性21例；年龄最小22岁，最大63岁，平均32.3±2.6岁；致伤原因：车祸等撞伤22例，坠落伤12例，摔伤18例，砸伤16例，炸伤1例；骨折位置左侧39例，右侧32例；手术时间：从伤后1小时到伤后11天不等，平均20.7±1.2小时；骨折形态：粉碎性骨折33例，斜形骨折14例，螺旋形骨折13例，横断骨折11例；49例伴有腓骨骨折。外固定架组38例，钢板组33例，两组在基本资料方面的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2手术方法

2.2.1  外固定架组  伴有腓骨中段或下段骨折的先行重建钢板内固定，恢复小腿的长度后行胫骨的有限内固定。闭合性骨折以骨折线为中心在胫骨嵴内侧适当切口，清理血凝块及机化软组织，并确保断端间无嵌夹软组织，遵循骨折复位-穿孔固定-再复位-固定的顺序，先综合运用克氏针、长尾螺丝钉及可吸收螺钉等固定游离骨块，尽量少剥离或不剥离骨膜，特别注意保护游离骨块的软组织附着。再在胫骨前内侧，骨折远端和近端4-6cm处各选好穿针位置，近端可沿胫骨内侧后缘，远端以胫骨内侧中点为参照，严格注意保护钉孔周围软组织，以尖刀切0.5-1cm小口，分离软组织，在保护套保护下分别上两枚长螺丝钉，直视下对骨折断端进行复位，用持骨器暂时维持。装配外固定架后进行万向关节和延长杆的调整，再次确认骨折复位准确后拧紧各部位的锁钮，收短延长杆，对部分骨折部位进行适当加压。再次顺序冲洗后关闭伤口

2.2.2  钢板组  手术切口选择胫骨嵴外侧1-2cm纵弧形或直切口。将骨折端内外侧骨膜剥离至足够长度，保留后侧骨膜，经牵引复位后植入钢板。钢板长度一般为胫骨干直径的4-5倍。复位后固定方法通常按林博文所报道的“三点六钉法”，即在钢板两端各用两枚螺钉，在中段骨折块用2枚螺钉固定，形成三点平衡固定[4]。

2.2.3  术后处理  外固定架组及钢板组患者术后均抬高患肢，常规预防性使用抗生素24小时，术后第2天嘱病人活动足趾及踝关节，主动收缩股四头肌。外固定架组每天检查外固定架是否松动，若有成角畸形，松开球形万向关节进行矫正；术后6～8周行外固定架纵向加压，每1～2周1次，以消除骨折端因坏死形成的间隙，使骨折面紧密接触并根据其调节骨折端的压应力；定期复查X光片，观察到骨折部有骨痂生长时逐渐持拐踩地，并改静力固定为动力固定，直至弃拐步行。定期酒精棉签消毒，保持针孔周围干洁。

2.3  评价指标  对外固定架组和钢板组的每个病例的手术时间、手术切口长度、术中出血量、住院时间和医疗花费情况进行记录和统计分析。对每个患者进行随访，参照骨折临床愈合标准观察患者愈合时间；最终疗效评价参照Johner-wruhs疗效评估标准[5]：优：骨折愈合，关节活动正常并能对抗力量，步态正常，无疼痛，无成角畸形，短缩<5mm，旋转<5°，无感染、神经血管损伤等并发症；良：骨折愈合，关节活动超过正常75%，对抗力量稍受限，步态正常，偶有疼痛，成角畸形<5°，短缩5-10mm，旋转5°-10°，无感染，可伴轻度神经、血管损伤等并发症；可：骨折愈合，关节活动超过正常50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，骨成角畸形10°-20°，短缩10-20mm，旋转10°-20°，无感染、可伴中度神经、血管损伤等并发症；差：骨折愈合延迟或骨不连，关节活动小于正常50%，不能对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，骨成角畸形>20°，短缩>20mm，旋转>20°，可并发感染。记录每个随访患者出现的不良反应及并发症等。

2.4  统计学分析  用SPSS22.0统计软件进行统计学分析，有效率的比较用卡方检验分析，其余数据均用均数±标准差进行表示，用t检验进行统计学分析。

结果

3.1  住院状况  所有患者均配合完成住院期间的数据采集工作。在手术时间、手术切口长度、术中出血量、住院时间的对照表显示，外固定架组都少于钢板组，并具有统计学意义。

表Ⅰ：住院状况对照表

3.2  随访状况  每组分别有4例患者因联系不上而脱落。其余63例最长随访23个月，最短8个月，平均随访时间12.3±1.4个月，两组对照无统计学意义。

3.3  治疗效果  临床疗效参照Johner-wruhs疗效评估标准进行评价，外固定架组与钢板组的有效率（优、良、可之和与各组随访总数之比）之间无明显统计学差异（P>0.05）。

表Ⅱ：临床疗效对照表

3.4  并发症  总体而言，两组出现并发症的数目及比率无明显差异（P>0.05）,但是外固定架组出现的并发症多数并未影响到最终的骨折愈合及关节活动等。

表Ⅲ：并发症发生情况对照表

4讨论

4.1  小腿致伤特点 

由于部位的原因，该部遭受暴力打击、压轧等的机会较多。又因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折较多见。严重外伤、创口面积大、骨折粉碎、污染严重，组织遭受挫灭伤为本症的特点[6]。胫骨中下段骨折时，从胫骨干上1/3后外侧穿入的营养血管易受伤而致骨折延迟愈合或不愈合。所以外固定架一直是胫骨开放性骨折的首选固定方式。而在闭合性骨折，致伤因素又容易诱发筋膜间室综合征而造成严重血循环或神经功能障碍。以上都是在处理本病时常遇到的棘手问题。

4.2  术式分析 

胫骨干骨折的临床治疗方案很多，尤以锁定钢板应用较普遍，固定强度大，操作简单，骨折多能达到解剖复位。但其高强度固定引起的应力遮挡阻碍了骨折的愈合，会延长骨折的愈合时间[7]，且术中钢板固定需剥离较多骨膜，手术创伤大，对骨的血运破坏大，术中出血较多，容易引起骨延迟愈合或不愈合，皮肤切口较大，增加了感染的机会。且在原本空间狭小的皮下放入一大块异物，皮肤缝合张力大，更增加了皮肤坏死的可能性。

单臂式外固定架作为一种介于内固定和非侵入性外固定之间的技术，具有诸多优点：①外固定架固定牢靠，其力学设计完全可仅用小切口或在原开放伤口内操作尽量，减少骨膜剥离，软组织损伤小，对骨干和骨折部位血液循环无明显影响，有利于骨折愈合；四枚外固定架螺钉远离骨折部位钻入，最大限度地减少对骨折端及周边软组织血供的破坏及异物对局部的刺激，有利于骨折、软组织的修复与愈合和减少深部感染发生几率。②有限内固定不仅使骨折端趋于解剖或近解剖整复，增加骨折端的接触面和稳定性，消除或缩小了骨折间隙，促进骨折的愈合。由于内固定体积小，外科干扰轻，从而减少感染的发生，即使发生感染也较局限，容易处理，且排除了单纯闭合复位骨折断端嵌夹软组织的疑虑。而且外固定架又能很好地弥补有限内固不可靠、易发生骨折再移位和不愈合的不足，二者互为补充，利于患者的早期功能锻炼而防止关节僵硬，利于积极处理不良创面，便于术后护理和伤口换药，有效防止和控制伤口感染[8]。③治疗中期还可改静力固定为动力固定，更有利于促进骨痂生长。④骨折愈合后拆除固定物方便，克氏针等内固定物亦可门诊局麻取出，不需住院，减少了患者的痛苦和医疗费用。⑤外固定技术对软组织肿胀程度的要求不高，允许在软组织肿胀明显，甚至有张力性水泡的情况下接受治疗，大大提高了治疗效率，明显减轻了术前石膏外固定或跟骨牵引的时间[9]，不仅能尽早减轻患者的痛苦，也明显缩短了患者的住院时间。当然也会有患者诟病其固有的缺点，如钉道感染渗液风险、影响穿着等，一定程度上影响了这种治疗方式的推广。

参考文献

[1]Eksioglu F, Gudemez E, Cavusoglu T, et al. Treatment of intertrochanteric fractures by external fixation. Bull Hosp Jt Dis. 2000;59(3):131-135.

[2]Rees S，Tutton E，Achten J，et al. Patient experience of long-term re⁃

covery after open fracture of the lower limb：a qualitative study using

interviews in a community setting[J]. BMJ Open，2019，9（10）：e031261.

[3]余斌,王博炜.外固定支架在创伤骨科中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2020,22（4）：282-285.

[4]谭远超.骨伤整复术[M].北京,人民卫生出版社,2008:312.

[5]Johner R, Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation. Clin Orthop Relat Res. 1983;(178):7-25.

[6]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京,人民军医出版社,2008,780.

[7]刘裔阳,唐华羽.外固定架治疗成人胫骨干开放性骨折的临床研究[J]黑龙江医药科学,2022,45（2）：12-14.

[8]邹强,陈亮.等.消毒铺巾后去除外固定架再转换为内固定治疗开放性胫骨干骨折手术部位感染风险评估[J],中国骨与关节损伤杂志,2022,87(8):860-862.

[9]林成寿,林旺,等.下肢骨折牵引复位装置在胫骨骨折微创手术中的应用[J]:中国骨与关节损伤杂志,2022,37(4):378-382.