改良GRACE评分对急性冠脉综合征患者危险评估局限性的研究进展

改良GRACE评分对急性冠脉综合征患者危险评估局限性的研究进展

李丽 绵阳市人民医院急诊科 四川 绵阳621000

【摘要】进行急性冠脉综合征（ACS）患者评估时，全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分使用得相对较多，能较好地反应患者情况，但在评估准确性、便捷性等方面还存在一些不足，有待进一步提高。改良 GRACE 评分被提上议程，并对其进行探究，以提升 GRACE 评分的准确性。本文就改良GRACE评分对急性冠脉综合征患者危险评估局限性进行探讨，旨在为相关研究提供参考。

【关键词】急性冠脉综合征；全球急性冠状动脉事件评分；风险评估

在心血管疾病中，急性冠脉综合征（ACS）较为多见，它是指冠状动脉内不稳定斑块糜烂、破裂从而导致血栓形成、心肌急性缺血的综合征，包括不稳定型心绞痛（UA） 、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST 段抬高型心梗（STEMI），前两者合称非 ST 段抬高型急性冠脉综合症（NSTE-ACS）。ACS 的危险分层是指导临床医生制定治疗策略尤其是再灌注治疗策略的重要依据，其中，全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分用于 ACS 患者的危险分层已被多个指南推荐。然而在实际工作中，GRACE 评分使用的普及性尚且不够理想，其准确性也还有提升的空间。因此，发现 GRACE 评分的局限性、制定出更为合理的改良方案是目前亟待解决的问题。

一、 GRACE评分的局限性

早在1999年，研究ACS住院患者时，便提出了GRACE评分，并逐渐应用于ACS 患者的评估中，主要根据年龄、心率、收缩压、血肌酐、Killip 分级、入院时心脏骤停、心电图 ST 改变以及心肌坏死标志物的升高，对患者住院期间和出院 6 个月之内的死亡风险做出危险分层。近年，许多学者在尝试改良 GRACE 评分的研究中发现，无论是它的设计还是它的应用范围都存在着一些需要进一步改善之处，因此，GRACE 评分具有很大的改良空间[1]。

1.在中低危ACS方面缺乏针对性

GRACE 评分在识别高危人群，指导治疗策略上有很大的价值，但是尚缺乏针对中低危患者的临床研究和应用。尤其对于 NSTEMI 患者，他们的潜在冠脉疾病的严重程度往往轻重不一，临床表现不尽相同。如果能够对其中的低危患者，尤其是那些不需要住院观察治疗的患者，加以鉴别，那么对提高医疗资源利用的效率将大有帮助。

2.研究设计中存在局限性

在终点事件的设定上，GRACE 评分研究仅考虑了死亡、MI 或死亡，而没有对其他终点事件如，充血性心力衰竭、休克、心律失常、卒中、大出血等进行研究。在研究人群的分布上，GRACE 评分研究人群来自欧洲、北美、南美、澳大利亚和新西兰，以发达国家为主，缺乏亚非发展中国家的数据，同时也没有考虑到在不同人种 GRACE 评分的表现可能会不同。在统计学方法上，原 GRACE 评分研究使用线性回归来探究各个变量与终点事件的关系，这也给 GRACE 评分的准确性带来了局限。

3.指标设置方面存在不足

血肌酐的测量需要耽误一些时间且通常是在患者住院后或在急诊留院观察时才进行监测，这使我们无法在第一时间对患者进行危险评估进而延误对患者进一步治疗的判断带来不便，尤其为其在急诊患者的应用带来了较大的局限。同时，GRACE 评分没有包含与 ACS 病理生理学进展相关的指标，如N 末端前体脑钠尿肽（ NT-proBNP） 等。此外，有学者认为，MI 患者的死亡原因不仅仅取决于心血管系统疾病，还与并发的多脏器功能障碍有很大的关系，正如 Lichtman 等进行的一项前瞻性多中心研究发现，在 3 907 例急性 MI 患者中，有 267 例并发了严重的非心血管系统疾病，其中重症肺炎居首，胃肠道出血及贫血次之，此外还有卒中和脓毒症，而GRACE 评分中并没有包含其他系统疾病的指标[2]。

二、构建新的评分进一步完善GRACE

1. 增添低危患者相关评估

Brieger等学者在研究中，为识别 NSTEMI 患者中发生不良事件概率较低的人群，对 GRACE 评分研究数据库中的 NSTEMI 患者进行了研究分析，除了死亡和 MI之外他们还引入了充血性心力衰竭、休克、心律失常、卒中、大出血作为研究的终点事件，最终提出了避免事件 GRACE 评分（GFFES） 。该评分包含了年龄、充血性心力衰竭、糖尿病史、房颤史、周围血管疾病史、脉搏、收缩压、Killip I 级、无心脏骤停、不稳定型心绞痛、有无 ST段抬高、用药史（ 无长期服用华法林、长期服用他汀类药物） 、患者是否从其他医院转入共 14 项指标。研究给出了不同分数段各不良事件发生的概率，评分越高，患者发生不良事件的风险就越小。同时该研究也将 GFFES 评分与 GRACE 评分进行对比，得出结论认为 GFFES 评分在不同危险程度的患者不良事件的预测准确性都要优于 GRACE 评分，且在中低危患者中的优势最为明显

[3]。

在终点事件扩大方面，Kelly进行了外部验证，并将GFFES 评分应用于所有主要不良心血管事件（MACE），通过对由急诊转入心脏中心的胸痛患者和疑诊 ACS 患者的随访研究，证实了 GFFES 评分对 MACE 事件敏感性高、阴性预测价值好、分辨能力强，有助于临床医生判断胸痛患者和疑诊 ACS 患者的危险程度并提供合适的医疗资源。同时，还对急诊胸痛患者进行了研究，同样证实了 GFFES 在危险分层上的优势，并发现，如果对GFFES 低危且不存在与 MI 相应的肌钙蛋白 I（TnI） 变化的患者进行急诊留观治疗或院外治疗，胸痛患者的住院率将下降 36% ，大大缓解了医疗资源的压力。然而，GFFES 评分也存在着局限性。该评分特异性较低，只适合用于 MACE 事件的阴性预测。应注意的是，GFFES 评分提示患者低危并不代表患者无 ACS 或不需要再灌注治疗。且GFFES 评分变量多、操作复杂，尚未开发出相应的计算软件，临床应用不够便利。

2. 提高便捷性与准确性

对GRACE评分进行完善和补充，将其升级为GRACE 2. 0评分，它是根据 GRACE评分研究对原GRACE 评分做出一系列修改后得出的新评分工具。GRACE 2. 0评分的先进性主要体现在 3 方面。第一，研究人员在设计 GRACE 2. 0 评分的同时探究了各个变量与患者死亡风险之间的非线性关系，提升了风险评估的准确性，同时还依据这种非线性关系设计出了手机应用软件，可直接快速地计算出患者发生风险的概率。第二，GRACE 2. 0 评分将原 GRACE 评分中血肌酐和 KILLIP 评分两项指标分别改为肾衰竭的病史和利尿剂的使用，使得数据采集在患者入院的第一时间就可以完成，尤其便于对急诊患者进行风险评估。第三，GRACE 2. 0 评分不仅能够评估患者住院期间和出院后 6 个月内的死亡风险，还能够对出院后 1 年、3 年的死亡风险进行预测，有助于临床医生对患者实行二级预防。 GRACE 2. 0 评分不仅在原 GRACE 研究的群体中表现良好，法国急性 ST 段抬高型和非 ST 段抬高型心肌梗死注册研究（FAST-MI） 的外部检验也证实了 GRACE 2. 0 评分在短期和长期风险评估都有很好的准确性。Huang等在冠脉事件结局研究与教育中心临床研究（TRACE-CORE） 中分别检验了 GRACE 2. 0 评分对黑种人、白种人、非黑种人ACS 患者 3 个亚组 1 年死亡率的预测作用，证实GRACE 2. 0 评分对不同人种 ACS 患者的风险评估都有较高的准确性。而 Akyuz 等的研究还证实了 GRACE 2. 0 评分对 NSTEMI 患者的住院期间与出院后一年内死亡风险也有良好的评估作用。

三、总结与展望

现阶段，在GRACE评分基础上设计出了 GFFES、GRACE2. 0 两个新评分，并且通过严格的内部验证和外部验证证实了它们的有效性。GFFES 评分使我们能够更有效地识别低危患者提高医疗资源的使用效率，而GRACE 2. 0 评分则实现了急诊患者危险评估的便捷性，同时更好地做出长期危险评估指导二级预防。因此应当根据不同的情况分别选择合适的评分加以应用。同时，如何将血液检查指标与 GRACE 评分结合一直是近年的研究热点，目前也取得了很大的进展。然而，目前提出的一些将血液检查指标加入GRACE 评分的方法多尚未在大样本、多中心研究中得到进一步的认证，因此关于进一步确认血液检查指标对提高 GRACE 评分效力的作用还有待更多的研究。此外，近年来研究者也设计出了一些专门针对某一特点目的的评分，如急性冠状动脉治疗与介入网络评分（ACTION）用于预测住院患者的死亡率，心脏评分（HEART） 用于在急诊中识别中低危患者并判断其是否需要入院治疗，二联抗血小板治疗评分（DAPT） 则用于评估PCI 患者术后缺血事件与出血事件发生的风险。故在实际应用中，需根据需要，挑选合适的评分工具，以更为精确地对ACS 患者进行评估。

参考文献

[1]王保龙,许栋硕,曹世宇,等.GNRI联合GRACE评分对老年急性冠脉综合征患者冠状动脉病变严重程度的预测价值[J].医学信息,2024,37(15):53-57.

[2]任如画,王佳,李晓东,等.不同ApoE基因型急性冠脉综合征患者中医证素特征与GRACE评分相关性研究[J].中国中医急症,2024,33(01):40-44.

[3]黄其峰,赵寅生.急性冠脉综合征患者血清高密度脂蛋白3与GRACE评分的相关性及其对短期风险评估的价值[J].临床检验杂志,2023,41(11):850-853.