中枢神经系统表面铁沉积症1例及文献复习

 中枢神经系统表面铁沉积症1例及文献复习

徐海龙   李华丽

宜昌市夷陵人民医院      湖北宜昌       443100

【关键词】中枢神经系统表面铁沉积; 感音性耳聋; 小脑性共济失调; 磁共振成像

【中图分类号】 R742,R743                【文献标识码】 B

患者，男性，52岁农民，因“进行性头昏行走不稳14年，听力下降11年，小便障碍10日”于2020年12月23日入院。患者家属诉于2006年坐公交车时遇急刹车时头部撞击到栏杆上，当时除短暂头痛外，无意识障碍及呕吐，2007年开始出现头昏，行走时稍感乏力，日常劳动影响不大，2009年开始右耳听力下降，同年开始出现嗅觉减退，2010年开始出现左耳听力下降，2011年因头昏乏力行走不稳感逐渐加重而不能工作，骑摩托车时不能把握方向，2012年双耳完全失聪伴嗅觉减退，5年前开始行走不稳，行走需要扶墙，2014年到外院行头颅MR提示小脑萎缩，当时有行走不稳症状，2018年再次就诊，复查头颅MR提示小脑萎缩加重，仍然以头昏乏力及共济失调为主，10日前开始出现头痛，完全不能站立及行走，小便障碍，无畏寒发热，无呕吐，再次就诊我院。 起病来，患者精神一般，进食睡眠正常，体力下降，小便如上述，大便干结。

既往史 1992年有脑外伤史，当时仅有头皮裂伤，无颅内出血。否认高血压及糖尿病史，否认家族成员有类似症状，否认有家族遗传病史。

入院查体：T36.6℃，P109次/分，R20次/分，血压100/70mmHg;一般情况好，心肺无异常。神志清楚，爆破样语言，双耳粗侧听力丧失，眼球水平粗大震颤，向左明显，口角对称，伸舌居中，颈软，右侧肢体肌力5-级，双上肢Hoffman征（+），类Rossolimo征（+），双下肢巴氏征阳性，四肢针刺觉正常，指鼻、轮替、跟膝胫试验欠稳准，右侧明显，闭目难立征阳性。MMSE28分。

住院经过 入院后完善相关辅助检查，实验室检查：血尿常规肝肾功能、凝血功能均正常，头颅MR，DSA等，2021年腰穿压力120mmH2O,脑脊液常规：颜色无色，透明度清亮，白细胞6.0×106/L(0-8)，红细胞未见，中性细胞17%，淋巴细胞83%，潘氏实验（-），生化：氯化物124.0mmol/L(120-132mmol/L),蛋白1121.0mg/L(150-450mg/L),糖2.44mmol/L(2.5-4.5mmol/L)。

予以七叶皂苷钠20mg/d改善微循环，乙酰谷酰胺0.6g/d营养脑神经，加巴喷丁0.3,2次、日改善头痛头晕，氟哌噻吨美利曲辛片10.5mg/d抗焦虑及去铁酮片清除颅内沉积铁等治疗。住院3周头痛症状稍有改善，但头昏，耳聋，小便障碍改善不明显。

讨论

   中枢神经系统表面铁沉积症( superficial siderosis in the central nervous system,SSCNS)是一种罕见的临床综合征，由Hamill于1908年首次报道[1]，其特征性临床表现为：感音性耳聋、小脑性共济失调、脊髓病、痴呆和慢性蛛网膜下腔出血相关联的综合征。有报道提示该病年龄14-77岁（平均50岁）[2]，男女性别比为3:1，病死年龄29-78岁，发病至死亡时间为1-38年。从发病到确诊往往时间跨度较大，从数月至数年之久，最长可达30年[3]。一旦出现典型的临床表现，神经系统损害往往不可逆，笔者所诊治的患者从发病到确诊经过14年。

    Fearnley等[4]总结了SSCN的临床特点，其中听力减退占95％，小脑性共济失调占88％，锥体束征占76％，痴呆占24％，膀胱功能障碍占24％，嗅觉丧失占17％，瞳孔不等大占10％，躯体感觉障碍占13％，少见症状包括眼外 肌麻痹、颈背痛、双侧坐骨神经痛和下运动神经元损害等。

SSCN最核心的症状是感音性耳聋、小脑性共济失调及锥体束征，几乎所有的病人均有听力下降，没有听力下降考虑患SSCN的可能性较小，听力损害表现为缓慢进行性损害，听力的损害多为对称性的。我们诊治的患者除了核心症状以外，尚有嗅觉减退及植物神经功能损害。

SSCN多为长期慢性、少量蛛网膜下腔出血所致，LEVY[5]对1908至2006年报道的270例SSCNS患者的病因调查,有35%的病例无法明确病因为特发性；在65%能发现病因的患者中，中枢神经系统肿瘤是最常见的病因（12%）包括了肿瘤术前术后，其次是头部或背部外 伤(12.96%)，以及动静脉畸形或动静脉瘘(9.26%)，其余还包括手术后蛛网膜下腔持续缓慢出血、臂丛神经损伤等，笔者所诊治的患者已行脑血管造影基本排除动静脉畸形及动静脉瘘。因此病因考虑脑外伤所致。

MRI是目前诊断SSCN最有效的手段[6]，其中磁敏感成像在显示小静脉血管、血液成分及铁沉积等非常敏感，是SSCN早期诊断最敏感的检查手段。可以在脑干、小脑及颞叶表面出现低信号影，SWI较T2WI更能显示铁沉积的范围及厚度[7]。

需要指出的是，该病容易与脑组织铁沉积性神经变性(NBIA)疾病相混淆[8]，该类疾病系铁离子聚集于脑组织为特点的进行性锥体外系疾病，Hallervorden⁃Spatz综合征（HSS）是NBIA 最为常见的疾病类型之一，系基因突变而致病，如临床发现以运动障碍即锥体系及锥体外系损害症状为主的青少年患者，当T2WI扫描呈现“虎眼征”等特异性改变时，即可高度怀疑NBIA病。根据临床及影响学特点二者鉴别不难。

目前SSCN没有有效地治疗方案，通常以对症治疗为主，对于病因明确如肿瘤，海绵状血管瘤等予以手术切除病灶，可能会延缓疾病进展，但由于神经元的不可逆损害许多患者改善并不理想[9]。有学者尝试用去铁酮片治疗一例SSCN患者1.5年，随访后通过头颅MR发现脑表面铁沉积有所减少，临床症状有所改善[10]，但只是个案报道，去铁酮的有效性及安全性仍未明确。笔者予以所诊治的患者予以口服去铁酮片后出现难以耐受的消化道副反应而停用。

   总之，SSCN虽然是临床罕见疾病，但由于影像学的进步，该类疾病的诊断不再成为难题，随着报道的增多，对其临床特点有了更深一步的了解，然而发病机制仍需要进一步研究，治疗上除对出血的原因积极查找及处理外，主要为对症处理，此外铁螯合剂的疗效并不明确。

                                参考文献

[1]Hamill R C. Report of a case of melanosis of the brain, cord and meninges[J]. The Journal of Nervous and Mental Disease, 1908, 35(9): 594.

[2]]朱明睿,杨军,张朝东,黄丹. 中枢神经系统表面铁沉积症的早期诊断及文献复习[J]. 中国临床神经科学,2011,05:489-492.

[3]Li K W, Haroun R I, Clatterbuck R E, et al. Superficial siderosis associated with multiple cavernous malformations: report of three cases[J]. Neurosurgery, 2001, 48(5): 1147-1151.

[4]Fearnley J M, Stevens J M, Rudge P. Superficial siderosis of the central nervous system[J]. Brain, 1995, 118(4): 1051-1066.

[5]Levy M, Turtzo C, Llinas R H. Superficial siderosis: a case report and review of the literature[J]. Nature clinical practice Neurology, 2007, 3(1): 54-58.

[6]Bracchi M, Savoiardo M, Triulzi F, et al. Superficial siderosis of the CNS: MR diagnosis and clinical findings[J]. American journal of neuroradiology, 1993, 14(1): 227-236.

[7]Miliaras G, Bostantjopoulou S, Argyropoulou M, et al. Superficial siderosis of the CNS: report of three cases and review of the literature[J]. Clinical neurology and neurosurgery, 2006, 108(5): 499-502.

[8]王洋,毕鸿雁,赵伟秦,赵亚明. 脑组织铁沉积性神经变性疾病的临床与基因学特点[J]. 中国现代神经疾病杂志,2011,06:647-650.

[9]Kondziella D, Lindelof M, Haziri D, et al. Diagnostic and therapeutic challenges in superficial CNS siderosis[J]. Dan Med J, 2015, 62(5): 1-3.

[10]Levy M, Llinas R H. Deferiprone reduces hemosiderin deposits in the brain of a patient with superficial siderosis[J]. AJNR: American Journal of Neuroradiology, 2011, 32(1): E1.