1例气管切开慢阻肺脱机困难患者的护理

1例气管切开慢阻肺脱机困难患者的护理

刘咫玲

赣州市人民医院/南方医科大学南方医院赣州医院呼吸与危重症医学科，江西 赣州 341000

摘要 目的：探讨1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者气管切开后脱机困难的护理体会。方法：采取针对性的护理措施，护理人员在医生的指导下，通过精准选择脱机策略和时机、实施肺康复训练以及采用创新的气切口封堵技术等综合治疗与护理手段，并对护理过程进行总结。结果：有效提升了脱机成功率，减轻了患者的痛苦，同时降低了医疗成本。结论：通过脱机试验、康复训练以及拔管后气切口的精心护理，成功帮助1例AECOPD气管切开后脱机困难的患者实现拔管。

关键词:慢阻肺疾病；机械通气；气管切开；脱机；护理

中图分类号:R473.5

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是疾病进展的关键因素之一，它可能导致患者肺功能迅速恶化，进而引发呼吸衰竭，这对患者的生活质量和生命安全造成了严重威胁[1]。在临床治疗中，常常需要对患者进行气管插管或气管切开并实施机械通气，这一过程可能伴随多种并发症。此外，患者容易出现呼吸肌疲劳并产生对呼吸机的依赖，据报道，约20%-30%的机械通气患者面临脱机困难和脱机延迟的问题。因此，选择恰当的脱机时机，采用有效的脱机策略，以及实施高效的护理干预，对于帮助患者安全、及时、顺利地脱离呼吸机至关重要。2023年6月，我科成功救治了一位老年男性AECOPD气管切开患者。以下是我们对该病例的护理体会报告。

1病例介绍

67岁男性患者，长期反复咳嗽、咯痰，伴心累和气促，病情加重 4 年多，近 1 个月症状复发且加重。为求进一步抢救治疗来我院急诊就诊，急诊以“慢性阻塞性肺部伴急性下呼吸道感染”收入我科。入院初步诊断为慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、II 型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、Ⅱ型糖尿病、高血压病2级（极高危）。

入院 1 小时，复查血气分析显示 PCO2 升高，患者出现肺性脑病症状，紧急气管插管并连接有创呼吸机辅助通气。一周后计划拔管脱机，因患者基础肺功能差、自主呼吸弱未能成功。第 16 天，耳鼻喉科医生行气管切开手术，手术顺利，继续有创通气，期间间断脱机锻炼[2]。第 25 天开始肺康复训练，第 33 天通过脱机试验，拔除气管切开导管，改为无创机械辅助通气。第 38 天，患者病情稳定转入普通病房。转出监护室 15 天后，气管切开处愈合出院，总计住院 59 天。

2护理体会

2.1 脱机实验及康复训练

2.1.1 脱机实验呼吸机依赖判定标准明确，应用呼吸机≥72h，脱机后若情绪激动、动脉血气异常、血压增高＞20mmHg、心率增快＞20 次 /min、呼吸速率增快，可伴胸闷、大汗等，则可判定为呼吸机依赖。呼吸监护室的呼吸机依赖发生率为 13%，通气时间大于 72h 便称为呼吸机依赖。针对此患者，制定了合理有效个体化的脱机治疗方案。脱机前采用 SIMV+PSV 通气模式，逐步降低辅助呼吸容量和频率[3]。制定的临床脱机综合指标包括：其一，镇静剂和肌松剂停用 24h 以上，保持呼吸道清洁通畅，行气管切开导管内吸氧，流量 2～3L/min；其二，每日定时且逐步增加脱机时间以提高呼吸肌耐力，从每天停机 1～2 次、每次 30min 左右逐渐增加至 1～2h；其三，正确把握脱机时机，尽量在白天脱机，彻底清理呼吸道残留物，采用过渡脱机、间断脱机方式，逐步降低呼吸机参数，如该患者 PEEP 从 12cmH2O 降至 6cmH2O，呼吸机频率从 18 次 /min 降至 10 次 /min。拔管后取半卧位增加肺活量。最终，患者成功脱机拔管，白天鼻导管吸氧 3.5L/min，氧饱和度维持在 92%～96%；夜间使用无创机械通气，氧饱和度维持在 95%～99%。

2.1.2 肺康复主要包括

肺康复涵盖运动训练、呼吸肌训练、健康教育、心理和行为干预、营养支持及其效果评价等方面，其中运动训练为核心。依据肺康复指南推荐的具体评分项目，此患者 CAT 评分 38 分，疾病处于非常严重状态；mMRC 评分 4 级；日常生活能力评估 Barthel 评分 20 分，属于重度依赖；肌力评分 3 级；医院焦虑抑郁量表（HAD）评分 21 分，表明患者肯定存在抑郁焦虑症状；靶心率为 74.7～83.7 次 / 每分钟。结合科室设计的评估实施记录表，为该患者制定的肺康复措施如下：其一，让患者床上坐立及床旁轮椅坐立，进行床上上肢和下肢运动训练，如举手、抬腿、握拳、写字等，鼓励患者床上翻身。其二，体外膈肌训练，采用体外膈肌仪器对病人进行呼吸肌康复训练。膈肌作为人体最重要的呼吸肌，直立或端坐体位可使其发挥最大作用，故脱机前应逐渐锻炼膈肌功能，脱机后尽量让患者处于端坐位，双下肢自然下垂于床旁。同时使用手持便携式膈肌起搏器，每日 30 分钟，锻炼患者膈肌功能[3]

。其三，指导患者进行呼吸肌训练，具体方法为患者有自主呼吸时嘱其进行深而慢的呼吸。结果显示，该患者通过肺康复训练，各项评估指标均有所好转，CAT 评分降至 26 分，疾病虽仍严重但较前减轻；mMRC 评分变为 3 级；日常生活能力评估 Barthel 评分 30 分，仍属重度依赖；肌力评分提高至 4 级；医院焦虑抑郁量表（HAD）评分降至 15 分，症状较前减轻。肺康复锻炼不仅提高了患者的运动耐力，减轻了临床症状，还延缓了疾病进程，改善了健康相关生活质量，并且成功脱机拔管，实现了肺康复的目标

2.2 拔管后气切口的封堵护理

该患者在气管切开拔管后，面临着脖子短粗且气切伤口大的情况。若仅使用布胶布，患者咳嗽时伤口易裂开，且切口处会有痰液溢出。水胶体敷料作为新型伤口敷料在临床应用广泛，其基本成分羧甲基纤维素钠（CMC）具有吸收创面渗液形成凝胶的特性，能够保持创面适宜的温湿度并支撑创面。布胶布则具有粘性好、粘贴紧密的优点。将水胶体敷料与布胶布联合用于封堵气切切口，既有利于伤口愈合，又能达到良好的封堵效果[4]。在对该患者进行处理后，封堵第二天气切口换药时观察到，气切切口从拔管时的 2cm×3cm 已几乎闭合。到了第三天，气切口左右两侧开始愈合，切口逐渐痊愈。

3讨论

机械通气乃是抢救慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的有效举措之一。影响患者脱机困难的因素众多，通过此例个案总结，我们在临床治疗中应做到以下几点：其一，针对呼吸机依赖患者进行原因分析并制定脱机方法，准确把握脱机时机与模式，采用循序渐进的方式进行脱机，从而提高脱机成功率。其二，尽早且循序渐进地对患者实施肺康复训练，以此提升患者成功脱机的几率。其三，进行有效的气管切口护理，并采用创新的气切口封堵方法，促使患者气切伤口早日愈合。

参考文献

[1]吴焱琼,陈金龙,徐颢,等. GICU慢阻肺机械通气患者气管切开的时机及危险因素分析[J]. 中国医药指南,2016,14(34):141-142.
[2]刘真,翟栋,郭顺鑫. 气管切开稳定期慢性阻塞性肺病患者的肺康复护理研究[J]. 医学美学美容,2021,30(1):158.

[3]王颖. 慢阻肺急性加重伴严重呼吸衰竭患者有创机械通气治疗效果分析[J]. 航空航天医学杂志,2017,28(9):1058-1059.

[4] 陈志茹,韩敬. 重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染的危险因素分析[J]. 养生保健指南,2020(3):49-50.