腹腔镜微创手术进展分析

腹腔镜微创手术进展分析

董成刚

身份证号：220124197810256657  吉林省长春市朝阳区长春建功医院外科  130012

摘  要：腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。后腹腔镜手术传统方法是在病人腰部作三个1厘米的小切口，各插入一个叫做"trocar"的管道状工作通道，以后一切操作均通过这三个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果。

　　关键词：腹腔镜；  微创手术；  进展

　　近20多年来，腹腔镜技术由于其微创的特点得到了飞速的发展，已经广泛应用于普通外科、泌尿外科以及的诊断和治疗，成为了一些良性疾病治疗的金标准。近几年来，欧、美、日本、韩国一些临床随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）的研究结果陆续在国际权威杂志上发表，为腹腔镜治疗消化道肿瘤提供了循证医学证据。

　　1、适应症

　　腹腔镜手术与传统手术相比，深受患者的欢迎，尤其是术后瘢痕小、又符合美学要求，青年病人更乐意接受，微创手术是外科发展的总趋势和追求目标。目前，腹腔镜手术的金标准是胆囊切除术，一般地说，大部分普通外科的手术，腹腔镜手术都能完成。如阑尾切除术，胃、十二指肠溃疡穿孔修补术、疝气修补术、结肠切除术、脾切除术、肾上腺切除术，还有卵巢囊肿摘除、宫外孕、子宫切除等，随着腹腔镜技术的日益完善和腹腔镜医生操作水平的提高，几乎所有的外科手术都能采用这种手术。

　　2、手术过程

　　腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械。腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（ 直径为3-10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监

　　3、特点优势

　　腹腔镜是用于腹腔内检查和治疗的内窥镜。其实质上是一种纤维光源内窥镜，包括腹腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。在完全无痛情况下应用于外科患者，可直接清楚地观察患者腹腔内情况，了解致病因素，同时对异常情况做手术治疗。腹腔镜手术又被称为“锁孔”手术。运用腹腔镜系统技术，医生只需在患者实施手术部位的四周开几个“钥匙孔”式的小孔，无需开腹即可在电脑屏幕前直观患者体内情况，施行精确手术操作，手术过程仅需很短的时间，治疗技术达到国际先进水平。

　　新型的腹腔镜手术是现代高科技医疗技术用电子、光学等先进设备原理来完成的手术，是传统剖腹手术的跨时代进步，它是在密闭的腹腔内进行的手术：摄像系统在良好的冷光源照明下，通过连接到腹腔内的腹腔镜体，将腹腔内的脏器摄于监视屏幕上，手术医师在高科技显示屏监视、引导下，于腹腔外操纵手术器械，对病变组织进行探查、电凝、止血、组织分离与切开、缝合等操作。它是电子、光学、摄像等高科技技术在临床手术中应用的典范，具有创伤小、并发症少、安全、康复快的特点，近几年来，外科腔镜手术发展很快，可同时检查和治疗，是目前最先进、最尖端的微创技术。在治疗外科疾病中的作用已越来越受到人们的瞩目。并在国际上呈风靡性发展。

　　4、禁忌证

①严重的心、肺、肝、肾功能不全。②盆、腹腔巨大肿块：肿块上界超过脐孔水平或妊娠子宫大于16孕周，子宫肌瘤体积超过孕4月时，盆、腹腔可供手术操作空间受限，肿块妨碍视野，建立气腹或穿刺均可能引起肿块破裂。③腹部疝或横膈疝：人工气腹的压力可将腹腔内容物压人疝孔，引起腹部疝的嵌顿。腹腔内容物经膈疝进入胸腔，可影响心肺功能。④弥漫性腹膜炎伴肠梗阻：由于肠段明显扩张，气腹针或套管针穿刺时易造成肠穿孔的危险。⑤缺乏经验的手术者。严重的盆腔粘连：多次手术如肠道手术、多发性子宫肌瘤剥出术等造成重要脏器或组织周围致密、广泛粘连，如输尿管、肠曲的粘连，在分离粘连过程中造成重要脏器或组织的损伤。

　　5、应  用

　　5.1腹腔镜技术在治疗中的应用：在世界范围内最常见恶性肿瘤排名中位居第四位。中国、日本以及韩国是的高发国家。目前腹腔镜治疗已经在日本和韩国得到较为广泛的开展。

　　2008年韩国的一项研究是目前国际上最大宗的RCT研究，164例早期中82例接受腹腔镜手术，82例接受开腹手术，结果显示：腹腔镜手术与开腹手术相比，出血量少、切口长度短、术后早期下床、胃肠功能恢复快、止痛药用量少、生活质量高。意大利的一项RCT研究治疗了包括进展期在内的70例，结果提示：腹腔镜手术能够符合的根治原则，5年无病生存率及5年总生存率与开腹手术一致，且腹腔镜手术具有微创的优势，手术并发症发生率低于开腹手术。我科目前已经完成800余例腹腔镜辅助根治术，术后没有腹腔镜相关严重并发症发生，在肿瘤根治性方面与开腹手术完全一致。研究结果已经在“World Journal of Gastroenterology”杂志上发表。此外，我科采用腹腔镜技术成功治疗了多个复杂疑难的病例。2010年完成腹腔镜课题获得国内领先水平。

　　5.2腹腔镜技术在胃间质瘤治疗中的应用

　　胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GIST）是一种发生于消化道的少见肿瘤，属于间叶肿瘤的一种。GIST可发生于消化道的任何部位，其中胃间质瘤占60%～70%。GIST对传统的放疗、化疗并不敏感，外科手术切除仍为GIST的首选治疗方法。由于本病极少淋巴结转移，故不必清扫淋巴结。GIST本身的生物学特性决定了腹腔镜切除能够符合其根治的原则，国外的多项研究显示腹腔镜切除满足GIST的治疗原则，其有效率和复发率与开腹手术类似或者优于开腹手术，同时腹腔镜手术具有出血少、创伤轻、并发症少、术后恢复快等优势。在北美，胃间质瘤已经成为腹腔镜胃切除术最常见的手术适应证之一。腹腔镜治疗胃间质瘤的手术方式多样，包括：胃楔形切除、胃腔内切除以及胃部分切除（毕Ⅰ或Ⅱ式消化道重建）。国外有学者根据肿瘤的部位将胃间质瘤分为三型：Ⅰ型—肿瘤位于胃底/胃大弯；Ⅱ型—肿瘤位于幽门附近/胃窦；Ⅲ型—肿瘤位于胃小弯/食管胃交界处附近。对于Ⅰ型胃间质瘤可行腹腔镜胃楔形切除；Ⅱ型可行腹腔镜辅助远端胃切除；Ⅲ型可行腹腔镜经胃腔肿瘤切除。我科在腹腔镜治疗胃GIST方面积累了丰富的经验，取得了良好的疗效。

　　5.3腹腔镜技术在结直肠癌治疗中的应用

近10年来，欧、美多项大型RCT研究的结果陆续公布。MRC CLASICC试验是英国的一项27个中心参与的RCT研究，794例结直肠癌中526例接受腹腔镜手术，268例接受传统开腹手术，结果表明，腹腔镜组术后恢复较开腹组迅速，术后生活质量优于开腹组，而手术相关并发症及3年生存率两组无差异。COLOR试验是目前国际上最大宗的腹腔镜治疗的RCT研究，共有欧洲的29个中心参与，1248例中627例接受腹腔镜手术，621例接受开腹手术，结果表明腹腔镜组术后5年无病生存率以及5年总生存率与开腹组无显著性差异。这些循证医学证据表明腹腔镜技术能够治疗结直肠癌，能够满足肿瘤根治的原则，能够达到与开腹手术完全一致的疗效，而腹腔镜手术对机体的创伤轻微，是传统开腹手术无法比拟的。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南是目前国际公认的肿瘤领域的权威指南，该指南推荐腹腔镜可用于的根治性切除。美国结直肠外科医师协会（The American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）亦推荐通过腹腔镜进行的根治性切除。

　　总之，目前的循证医学证据证明腹腔镜技术可以治疗胃肠道肿瘤，其根治性与开腹手术一致。相信，随着更多的RCT研究结果的公布，腹腔镜将变成胃肠道恶性肿瘤手术治疗的金标准。

　　参考文献

　　[1] 陈耿臻，韩慧.腹腔镜联合肛门内镜手术治疗高位直肠癌的临床分析[C].中国武汉国际微创外科学术研讨会暨中国药师协会微创外科医师学术交流会暨湖北省腹腔镜外科年会,2013.

　　[2] 王贵英，于跃明，钟锋.腹腔镜直肠癌切除术对机体免疫功能影响的临床研究[C].中国肿瘤学术大会暨海峡两岸肿瘤学术会议、国际肿瘤细胞与基因治疗学术会议、中日肿瘤介入治疗学术会议,2011.

　　[3] 戴欣，夏璐.小探头超声内镜结合环扫型超声内镜对结直肠癌治疗方案选择的价值[C].国际治疗内镜和消化疾病学术会议,2008.

　　[4] 高洁贤，黄时杰.结肠镜在腹腔镜结直肠癌切除术中的应用(附11例报告)[C].国际内镜医师学术大会,2015.

　　[5] 王存川，陈鋆，胡友主，等.腹腔镜直肠全系膜切除保肛术治疗中下段直肠癌[J].中国内镜杂志,2011.

　　[6] 王宪华，李明珍.腹腔镜结直肠癌切除15例报告[J].中国内镜杂志,2013.