医院医保管理体系建设分析

医院医保管理体系建设分析

刘晓玉

江阴市人民医院 江苏 无锡  214400

摘要：随着医疗保险政策的不断普及与深化，医院医保管理体系的建设成为提升医疗服务质量、保障患者权益、实现医疗资源高效配置的关键环节。本文旨在探讨当前医院医保管理体系的现状、存在的问题，并提出一系列创新性的策略与措施，以期为医院医保管理的规范化、科学化和高效化提供理论支撑与实践指导。通过构建多层次、多维度的医保管理体系，本文旨在促进医、保、患三方的和谐共赢，推动医疗卫生事业的可持续发展。

关键词：医院医保管理；体系建设；问题与对策；信息化；质量控制；多方共赢

引言

医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，对提升全民健康水平、减轻患者经济负担具有重要意义[1]。随着医疗保险制度的逐步完善，医院医保管理体系的建设日益受到重视。然而，当前医院医保管理仍面临诸多挑战，如信息记录不清、政策执行不到位、监管机制不健全等问题，严重影响了医保政策的实施效果与患者的就医体验[2]。因此，深入分析医院医保管理体系的现状与问题，探索有效地建设路径，成为当前亟待解决的问题。

一、医院医保管理体系现状剖析

（一）医保信息记录与管理现状

当前，我国医疗保险政策的普及率极高，但医保信息记录与管理方面仍存在诸多问题[3]。一方面，由于医疗保险种类多样，患者可能同时参加多种保险，导致信息记录复杂且易出错。另一方面，医院内部信息系统不完善，信息流通不畅，使得医保信息的采集、整理与分析存在困难。这些问题不仅影响了患者的报销效率，也增加了医院医保管理的难度。

（二）医保政策执行与贯彻现状

医保政策的执行与贯彻是医保管理体系的核心环节。然而，当前部分医院在执行医保政策时存在理解不准确、执行不到位的情况。一方面，由于医保政策更新频繁，医院医务人员难以及时掌握最新政策动态；另一方面，医院内部缺乏有效的政策宣传与培训机制，导致政策执行效果大打折扣。此外，偏远地区医院由于资源有限，医保政策贯彻不彻底，患者权益难以得到有效保障。

（三）医保资金监管与使用现状

医保资金的监管与使用直接关系到医保基金的安全与效率。然而，当前医院在医保资金的管理上仍存在诸多问题。一方面，由于监管机制不健全，医院内部存在虚报、多报医疗费用等违规行为；另一方面，医院对入院及收费标准的监管不到位，导致医保资金的不合理使用与浪费。这些问题不仅加剧了医保基金的支付压力，也损害了患者的切身利益。

二、医院医保管理体系建设策略

（一）完善医保信息记录与管理机制

为提升医保信息记录与管理的效率与准确性，医院应加大投入，完善医保信息系统建设。通过引入智能化、自动化的信息系统，实现患者信息共享、诊疗数据互通，为医保管理工作提供有力支持[4]。同时，医院应建立健全的医保信息记录与管理规范，明确信息记录的标准与流程，确保医保信息的完整性与准确性。此外，医院还应加强对医务人员的培训，提升其医保信息记录与管理的能力与水平。

（二）强化医保政策执行与贯彻力度

为确保医保政策的顺利实施与有效贯彻，医院应采取多种措施。首先，医院应建立健全的医保政策宣传与培训机制，通过定期举办培训班、发放宣传资料等方式，提升医务人员对医保政策的认知与掌握程度。其次，医院应加强对医保政策的执行情况进行监督检查，建立奖惩机制，对执行不力的科室与人员进行问责与处罚。最后，医院还应加强与医保部门的沟通与合作，及时了解政策动态与要求，确保医院医保管理工作与医保政策保持一致。

（三）加强医保资金监管与使用效率

为提升医保资金的监管与使用效率，医院应采取多种措施[5]。首先，医院应建立健全的医保资金管理制度与监管机制，明确资金使用的范围与标准，确保医保资金的合理使用与安全运行。其次，医院应加强对入院及收费标准的监管力度，防止虚报、多报医疗费用等违规行为的发生。同时，医院还应加强对医保资金的预算管理与内部审计工作，确保医保基金的收支平衡与合规使用。最后，医院还应积极探索多元化支付方式改革路径，如按病种付费、DRGs付费等模式的应用与推广，以提升医保资金的使用效率与服务质量。

（四）推动医保管理体系创新与发展

为推动医保管理体系的创新与发展，医院应积极引入先进的管理理念与技术手段。一方面，医院应加强对医保管理工作的科学研究与实践探索力度，不断总结成功经验与教训；另一方面，医院还应积极引进先进的医疗信息系统与管理软件等工具手段的应用与推广力度；同时还应加强与其他医疗机构之间的交流与合作力度；共同推动医保管理体系的创新与发展进程向前迈进。

小结

医院医保管理体系的建设是一个复杂而系统的工程需要医院、医保部门、患者以及社会各界的共同努力与协作。通过完善医保信息记录与管理机制、强化医保政策执行与贯彻力度、加强医保资金监管与使用效率以及推动医保管理体系创新与发展等措施的实施与推广；我们有理由相信医院医保管理体系的建设将不断取得新的成效与突破；为推动医疗卫生事业的可持续发展与全民健康水平的提升做出积极贡献。在未来的发展中我们将继续关注医院医保管理体系的建设动态与趋势变化；积极探索更加科学、合理、高效的医保管理模式与路径；为构建和谐的医、保、患关系与推动医疗卫生事业的繁荣发展贡献智慧与力量。

参考文献

[1]肖恒丹.医疗保险统计工作在医保管理中的作用探究[J].中文科技期刊数据库（全文版）经济管理,2024(1):43-46.

[2]符广忠,张超.医保管理机构与医疗服务机构关系探析[J].中国总会计师,2021(10):162-164.

[3]熊尚华,黄玉清,周宸棋,葛邦彪.基于医保电子凭证的多场景应用实践与思考[J].医院管理论坛,2023,40(6):90-93.

[4]张柯,段凯瑞,宇应涛,徐翔.互联网医院医保移动支付系统的设计与应用[J].中国数字医学,2021,16(11):109-112.

[5]吴儒昌.大数据精准监管下医保监管智能管理系统的构建[J].移动信息,2024,46(6):91-93.