基于FMEA管理工具的紧密型城市医疗集团管理模式的研究

基于FMEA管理工具的紧密型城市医疗集团管理模式的研究

徐丹1 胡微微2 朱碧宏3

1、台州市第一人民医院 普外科  浙江台州 318020

2、台州市第一人民医院 普外科  浙江台州 318020

3、台州市第一人民医院 科教科 浙江台州 318020

课题：浙江省医院可持续发展扬子江研究项目 2023ZHA-YZJ229

【摘 要】目的：探索和实践紧密型城市医疗集团管理模式，促进医疗资源整合，提升基层服务能力，高效推进医联体建设。方法：以失效模式和效果分析(FMEA)管理工具为抓手，对医联体建设管理中的风险事件进行评估，在医联体高质量发展的新阶段，针对医联体发展的可能遇到的风险全程管理，通过确定高风险事件、制定风险事件预案及预案培训推广，形成权责协同、资源协同、业务协同、机制协同的管理模式，形成一套可复制、可推广的管理模式。结论：FMEM管理工具为紧密型城市医疗集团建设探索与实践提供思考方式，以及提前对推进过程中可能存在的问题进行预案准备，有较好的推广作用。

【关键词】失效模式和效果分析  紧密型城市医联体  医联体管理  FMEA

为应对老龄化和医疗卫生服务体系碎片化等挑战,许多国家和地区开展了不同内容和形式的医疗卫生服务体系整合改革,内容上主要包括服务提供、治理机制、组织管理和筹资支付等方面[1]。2009年以来，为完善国家医疗服务体质改革，国家卫健委对城市医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制等做出一系列决策部署。2017年开始国家全面启动医联体建设工作[2]。“医联体”是指不同级别、不同性质的医疗机构，进行纵横向的资源整合，最终形成集团化管理模式，促进医疗资源合理流动，旨在实现“基层首诊，分级诊疗，上下联动，双向转诊”的新型就医模式[3, 4]。医联体模式在我国开展以来，主要有以下4种形式：城市组建医疗集团、县域组建医疗共同体、跨区域组建专科联盟、组建医疗协作网，并在全国各地也开展广泛的试点研究[4-7]，但是在建设过程中存在“联体不联心”，未形成分级诊疗的就医格局等问题[8]。在基层医院医联体建设中，基层医疗服务能力不足、缺乏高度统一的信息交互平台、内部考核激励制度不完善、监管制度不健全等问题尤其突出[9]。因此，2023年1月，卫健委《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》[10]，进一步推动网格化布局建设紧密型城市医疗集团，健全医联体运行体制，真正以资源共享为核心,增强医疗服务连续性，引导其进一步提高医疗卫生服务效率和水平。

失效模式和影响分析 (Failure Mode and Effect Analysis，FMEA) 是一种预防性分析方法，可对高风险程序进行预防性风险评估和管理，以减少发生率。FMEA最初来源于1949年美国军队使用的流程改造工具，1990年开始FMEA还应用于医疗保健和医疗机构，以评估和提高患者护理活动的安全性，这被称为医疗失败模式和效果分析( Healthcare  Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA)[11]。现行的医疗保健机构认证联合委员会 (JCAHO) 发布的认证标准要求医院每年对每个认证项目至少1项高风险活动进行主动风险评估[12]。国内外的研究表明，FMEA管理工具的合理运用不仅能减少患者不良事件的发生，也能创造更安全的工作场所，维持高标准的医疗质量，并有效节省医疗时间和成本，创造出更好的就医环境[11, 13-17]。FMEA主要由5个主要步骤来进行质量改进，具体如下：明确FMEA主题；组建团队；绘制流程图；进行失效与影响分析；流程再造与成果分析。

1、资料与方法

本次研究项目针对城市紧密型医疗集团实际工作的特点，包含了不同级别、不同性质、不同规模的医疗机构，涉及到医联体建设牵头单位、成员单位等多个主体部门，同时更需要医保、医药、医疗的联动配合，同期兼顾各主体经济效益及社会效益。1）组建团队，本次研究在紧密型城市医疗集团中选取9名专家成员组成，分别是3名牵头单位的医护分管主管及6名基层业务分管领导组成，入组后指派专职人员对风险评估小组成员进行FEMA相关知识现场培训，使其熟知风险评估内容。2）措施识别，小组成员通过文献检索和头脑风暴，共同讨论识别集团业务流程中的风险因素（双向转诊流程、同质化培训、辅助检查流程、出入院管理及标本配送）。3）分析与评估，团队9名成员共同填写FEMA分险矩阵量表。风险优先数（RPN）=发生评率(F)*严重程度(S)*检出率(D)。该量表分为严重程度（S）、频率(F)、检出率（D）3个部分，F评分指失效模式发生概率，分为5个级别,即非常高(9/10分）、高（7/8分）、中等（4-6分）、低（2/3分）、极低（1分);S评分是指失效模式造成的失效后果程度，分为５个等级：非常高（9/10分）、高（7/8分）、中等（4-6分）、低（2/3分）和极低（1分）；Ｄ评分是失效模式在测量下所展示的有效性，分为５个级别：极低（9/10分）、低（7/８分）、中等（4-6）、高（2/3分）和极高（1分）。针对患者集团内就医流程，并基于FMEA风险矩阵确定措施优先级，Ｈ级：高风险，必须采取措施；Ｍ级：中风险，需要采取措施；Ｌ级：低风险，无需采取任何行动。根据分险矩阵确定双向转诊流程为本次改进的重点流程，详见表1。4）

评价，项目组成员收集评价问卷，计算S、F、D评分，基于FEMA风险矩阵确定措施落实优先级，Ｈ级：高风险，必须采取措施；Ｍ级：中风险，需要采取措施；Ｌ级：低风险，无需采取任何行动。5）措施控制，小组成员进行分析讨论，根据优先级选择风险措施进行干预；集团医疗质量管理实行“3+1”管理模式；基于决策树分析，梳理双向转诊流程，作为风险改进措施，重新修订流程并全员培训。加强对转诊风险、集团信息对接并加强熟悉度、定期对转诊数据分析，提高转诊效率及数量。6）建立信息化平台。联合信息科重新梳理业务流程中的风险点，针对转诊前、中、后诊疗时间段进行系统优化。第一步，实现集团内患者数据共享，医生通过360视图，了解患者在集团内的医疗数据。实现检查检验数据互认，避免患者不必要的重复检查。第二步，在基层医疗机构开具各类检查及住院申请单，实现与牵头医院诊疗信息同步，无需患者提前排队等待。第三步，优化基层医院信息化应用场景，对5个中心卫生院，同步上线电子病历管理系统，护理人员同步使用PDA等进行医嘱执行，提高基层卫生院的信息化水平。

表1.确定高风险事件，明确改善主题

2、流程再造与成果分析

2.1构建“3+1”管理模式

综合国家层面对紧密型城市医联体及公立医院绩效考核的指标要求、浙江省卫生健康委对全省医联体建设的考核要求，集团构建“3+1”管理模式，即每个成员单位派驻1名业务副院长、1名病区主任、1名总护士长组成三人核心小组，由该小组牵头联动全院资源在运营管理、医疗质量、人才培养等方面扶持各成员单位，旨在将医联体建设成为百姓信赖的区域医疗中心，实现基层首诊、分级诊疗，资源共享，核心小组每月进行例会，针对医联体单位运行情况，医疗质量与患者安全管理以及运用质量管理工作解决问题的成效进行追踪。

2017年3月，我院被选为浙江省“双下沉、两提升”工作会议交流发言单位。2019年，我院成立医联体，下有4家中心卫生院，7家卫生院，强化推进联合门诊等工作。2022年，在国家卫健委医政医管局来我院医联体调研，我院作为牵头单位获得高度肯定，“3+1”管理模式经过为期1年的试点实施，管理逐渐成熟。2023年《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》指导下成立紧密型城市医疗集团试点单位，下属单位20家，进一步巩固集团内分级诊疗制度建设成效，加快完善分级诊疗体系。

2.2牵头单位辐射能力提升

医联体建设项目的开展推进，创建了以我院牵头具有区域标杆的城市医联体“台州模式”，为台州市医联体建设提供样板经验。在浙江省及全国各项医联体建设活动中发言交流。在医联体建设过程中，不断优化信息支持系统，2023年集团通过电子病历应用水平分级5级。2024年7月完成线上医院智慧服务分级评估3级评审。

2.3基层服务能力提升

通过城市医疗集团建设，基层服务能力持续提升。2023年，3家中心卫生院以高成绩通过浙江省全国“优质服务基层行”活动评审。仅2024年上半年，集团内向本部转诊转诊人数558人。

在集团医联体建设过程中，2023年底完成各单位上线电子病历系统，大大提高医护人员服务群众的效率。从5家中心卫生院，抽取100名护理人员，通过基层医疗机构信息化改进前后用于护理工作效率对比：观察组护理工作人员每日用于检查治疗、药房取药、送各类通知和标本、领取耗材、送修仪器、送患者出院工作时间分别为（10.53±1.36）min、（15.62±1.84）min、（9.07±1.23）min、（5.69±1.34）min、（3.36±0.85）min、（3.12±0.47）min，均显著短于对照组的（13.49±1.27）min、（18.71±1.92）min、（11.96±1.18）min、（7.68±1.42）min、（3.97±0.95）min、（3.69±0.58）min，t=15.907、11.619、16.955、10.192、4.785、7.635，P<0.05；观察组护理工作人员每日用于病情观察、基础护理、健康教育护理工作时间分别为（85.93±5.96）min、（99.45±5.86）min、（47.95±4.58）min，显著延长于对照组的（57.92±4.67）min、（85.47±6.18）min、（34.12±3.71）min，t=36.993、16.415、23.464，P<0.05。护理信息化管理模式有利于优化护理人员配置，提高管理水平的科学性，值得应用推广。

两组护理工作人员每日用于外勤工作时间对比，观察组护理工作人员每日用于各项外勤工作时间显著短于对照组，P<0.05，差异突出，具体参见表2。

表2.两组护理工作人员每日用于外勤工作时间对比（min， x±s）

两组护理工作人员每日用于护理工作时间对比，观察护理工作人员每日用于各项护理工作时间显著长于对照组，P<0.05，差异突出，具体参见表3。

表3.两组护理工作人员每日用于护理工作时间对比（min， x±s）

3、结语

城市紧密型城市医疗集团管理需要更加科学的体制，更加完善的运行机制，更加优化服务模式，更加合理就医格局，以失效模式和效果分析(FMEA)管理工具为抓手，对医联体建设管理中的风险事件进行评估，在医联体高质量发展的新阶段，针对医联体发展的可能遇到的风险全程管理，通过确定高风险事件、制定风险预案及预案培训推广，形成权责协同、资源协同、业务协同、机制协同的管理模式，形成一套可复制、可推广的管理模式，促进医疗资源共享，让百姓享受到家门口的医疗。

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