处方审核中联合用药的合理性分析

处方审核中联合用药的合理性分析

廖玲玲

荆门市人民医院药学部 湖北 荆门 448000

摘要：目的: 探讨处方中联合用药的合理性，从而为药师的处方审核工作提供参考。方法: 查阅文献资料，分析抗菌药物、抗组胺药的联合给药的合理性。结果:在循证证据支持下，可以联用两种作用机制相同的药物，但需注意监测患者情况，一旦出现不良反应，应立即停药。结论: 药师应提高处方审核能力，促进临床合理用药。

关键词：联合用药；合理性；处方

处方中联合给药的现象时有发生，不恰当的联合给药属于重复用药，会增加药物的不良反应，对患者的健康造成危害。本文就处方审核中遇到的联合给药的合理性进行分析，以期给予药师的处方审核工作参考。

1 典型处方分析

1.1 抗菌药物的联合用药

β-内酰胺类抗菌药物通过与青霉素结合蛋白（PBPs）结合抑制细菌细胞壁的生物合成引起细菌细胞死亡而发挥杀菌作用。β-内酰胺类抗菌药物与 PBPs 结合力强弱和结合 PBPs 数目的不等，表现出程度不等的抗菌作用[1]。如亚胺培南对革兰阳性细菌作用于 PBP1 和 PBP2，对革兰阴性作用于 PBP2 与 PBP3，而头孢噻肟、头孢他啶、氨曲南主要作用于 PBP3。双β-内酰胺类联用作用于细菌的不同类型 PBPs 可能会起协同作用，此外，双β-内酰胺类联用的协同作用亦可能是扩大了抗菌谱。

1.1.1 氨苄西林+头孢噻肟/头孢曲松

细菌性脑膜炎是中枢神经系统严重的感染性疾病，可见于成人及儿童。其致病菌主要有脑膜炎球菌、流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、李斯特菌等。李斯特菌属于革兰阳性杆菌，对头孢类抗菌药天然耐药，细胞免疫功能低下的患者容易感染李斯特菌[2]。第 44 版《热病》推荐：早产儿至＜ 1 月龄及年龄＞50 岁、嗜酒者、有严重基础疾病或细胞免疫功能受损者的急性细菌性脑膜炎可能合并有李斯特菌感染的治疗时，可使用氨苄西林+头孢噻肟或氨苄西林+头孢曲松。头孢噻肟或头孢曲松主要针对于革兰阴性菌，其对李斯特菌没有抗菌活性。《国家抗微生物治疗指南》推荐给予合并或者可能合并李斯特菌的细菌性脑膜炎患者加用氨苄西林。

1.1.2 头孢唑林+头孢他啶

腹膜炎是腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD）常见的严重并发症。腹膜严重感染或炎症慢性迁延是腹膜超滤衰竭、转为长期血液透析的主要原因。国际腹膜透析协会（ISPD）2016年版腹膜炎预防和治疗建议推荐[3]，抗生素的治疗方案应根据腹膜透析中心药敏特点制定，覆盖革兰阳性（G+）菌和革兰阴性（G-）菌；推荐使用第一代头孢菌素或万古霉素治疗G+菌感染，使用第三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素治疗G-菌感染。一项随机对照临床试验[4]显示，对于持续性不卧床腹膜透析的患者应用头孢唑林加头孢他啶治疗腹膜炎的疗效与应用亚胺培南西司他丁的疗效是相似的。对于腹膜透析相关性腹膜炎，治疗方案需要覆盖所有可能存在的致病菌，头孢唑林主要针对G+，头孢他啶主要针对G-，两者联用，扩大了抗菌谱，可有效覆盖腹膜透析患者常见的致病菌，达到治疗效果。

1.2 抗组胺药的联合用药

抗组胺药指通过与组胺受体结合而拮抗组胺药理作用的药物，即组胺受体拮抗剂。抗组胺药是皮肤科常用药。慢性荨麻疹（chronic urticaria,CU）是一种常见的皮肤疾病。血管壁通透性增加导致局部体液及蛋白的渗出对红斑、风团及血管性水肿的形成发挥了重要的作用。肥大细胞作为CU皮损的主要浸润细胞，可释放多种血管活性物质（如组胺）诱导风团的产生。在治疗方面，目前国内外对难治性CU的治疗方案均有极大的差别。《中国荨麻疹诊疗指南（2014年版）》推荐抗组胺药常规剂量使用1-2周后不能有效控制症状的时候，考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异，可联合第二代抗组胺药，提倡同类结构的药物联合使用如氯雷他定与地氯雷他定联合，以提高抗炎作用[5]。

1.2.1 氯雷他定+西替利嗪

氯雷他定和西替利嗪同为第二代抗组胺药，通过与组胺竞争性拮抗H1受体，从而抑制组胺介导的过敏反应。两个药作用机制相同，同时使用，按照《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》对重复用药的定义属于重复用药。有研究[6]显示，氯雷他定和西替利嗪联合治疗慢性荨麻疹总有效率显著高于单独使用氯雷他定和西替利嗪组，血清IgE水平和复发率显著低于单独使用西替利嗪和氯雷他定组。然而，慢性荨麻疹患者如果对常规剂量的二代抗组胺药效果不好，欧洲指南推荐首选增加原药剂量, 最大剂量可加量到常规剂量的4倍，不推荐联合使用两种以上的药物[7]。但也有不同意见者,考虑我国国情，换其他结构药物或直接联合使用2 -4种抗组胺药可能更合适,是否联合相同结构的药物（相当于加量）疗效更好值得研究[8]。

2 讨论

不恰当的联合用药不仅达不到临床治疗效果，还可能会导致严重的不良反应。特殊情况下需联用相同作用机制的药物时，应在可靠地循证依据支持下，谨慎使用，密切监测患者情况，一旦出现不良反应，应立即停药。

参考文献：

[1] 高健, 张钰欣, 王桂芝, 等. 两种β- 内酰胺类抗生素联用的合理性分析. 临床和实验医学杂志. 2013,12(6):465-466.

[2]唐红梅,卢先雷,杜丽君,等. 新生儿李斯特菌败血症9例临床分析[J].临床儿科杂志,2017,35(03):173-175.

[3]Li Pk,Szeto CC,Piraino B,et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment[J]. Perit Dial Int,2016,36(5):481-508.

[4]Leung CB,Szeto CC,Chow KM,Kwan BC,Wang AY,Lui SF,Li PK.Cefazolin plus ceftazidime versus imipenem/cilastatin monotherapy for treatment of CAPD peritonitis——a randomized controlled trial[J]. Peritoneal dialysis international,2004,24(5):440-446.

[5]中华医学会皮肤性病学分会免疫学组. 中国荨麻疹诊疗指南（2014版）[J]. 中华皮肤科杂志，2014,47（7）：514-516.

[6]黎国栋，吴洪文，赵金柳. 氯雷他定联合西替利嗪治疗慢性荨麻疹的疗效及对血清IgE水平的影响[J]. 医学综述，2017，23(2): 406-409.

[7] Zuberbier T,Aberer W,Asero R,et a1．The EAACI／GA(2)LEN／EDF/WAO Guideline for the deftnition,classification，diagnosis,and management of urticaria：the 2013 revision and update [J]. Allergy,2014，69(7)：868-887．

[8]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组. 抗组胺药在皮肤科应用专家共识［J］. 中华皮肤科杂志，2017，50( 6) : 393－396.