于帮国治疗原发性痛经经验总结

于帮国治疗原发性痛经经验总结

单宝媛  于帮国

大庆市中医医院  黑龙江 大庆 163311

摘要：原发性痛经是一种常见的妇科临床疾病，在年轻女性中更为常见，对女性的身心健康有严重的不良影响。西医主要提供口服止痛药，但长期效果并不理想。中医药治疗痛经疗效显著且副作用少,从根本上治愈的可能性大,被越来越多的患者选择和接受。于帮国主任在40余年的临床诊疗工作中积累了丰富的经验，通过门诊跟师学习和病案的分析整理，总结他对于原发性痛经的诊疗经验，并举验案一例。

关键词：原发性痛经；于帮国；寒凝血淤；临床经验

于帮国主任医师，黑龙江省名中医，省级重点学科带头人，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。中医药治疗妇科疾病经验丰富。我有幸跟随于主任学习，受益颇丰，现将他治疗原发性痛经的经验总结如下。

痛经是指女性在行经前后或月经期出现下腹部周期性痉挛性疼痛，疼痛亦可放射至腰骶部、肛门、阴道、股内侧，可伴有恶心呕吐、腹泻及汗出，可因剧痛而晕厥【1】，可影响到日常生活、工作及学习。痛经包括原发性痛经和继发性痛经，原发性痛经又称功能性痛经，归属于中医学“经行腹痛”范畴，占痛经总人数的90%以上【2】。西医治疗该病多以非甾体类抗炎药、前列腺素合成酶抑制剂等药物止痛为主【3】，西药作用时间短，易复发，且有一定副作用。中医学重视四诊合参、辨证论治，通过辨别发病时间、发病部位、疼痛性质、伴随症状和舌脉等来分析痛经的病因病机，以期从根本上解决问题，易被患者选择和接受。于帮国主任认为原发性痛经者以青春期未婚者多，发病原因诸多，主要是寒湿凝滞，不通则痛。本虚标实为其主要病机特点，临证时宜分析实多虚少还是虚多实少，治疗上谨守病机，各施其度。

一、病因病机《素问 · 上古天真论》：“女子……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,则月事以时下”。女子月经通畅以“任通冲盛”为基础；《景岳全书 · 妇人规》描述了常见病因：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞。虚者有因血虚,有因气虚”。寒凝、气滞、湿阻以及气血虚弱等均可引起经行不畅、瘀血阻滞从而产生痛经。《素问·举痛论》言：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”；《妇人大全良方》曰：“寒气客于血室，血凝不行，积血为气所冲，新血与故血相搏所以发痛”。虽然痛经证候类型繁多，包括寒凝血瘀、气滞血瘀、湿热蕴结、肝肾亏虚、气血亏虚。其中寒凝血瘀证最为常见。于帮国主任认为原发性痛经的根本病因在于阳气亏损导致寒气凝结，以及瘀血在冲任脉络中阻塞不畅。肝、脾、肾功能失调是此症形成的关键因素。肾为先天之本，藏精，主生殖，为水火之脏。肾阳的温煦是月经正常的重要条件。肾阳亏虚，胞络失于温煦，虚寒内生，寒湿瘀阻于胞脉冲任，不通则痛，产生痛经。脾为后天之本、气血生化之源，主运化和统血。若饮食失调，损伤胃纳，或肾阳亏损累及脾阳，脾运化失职，化生之源匮乏，气血失衡，或寒湿内蕴，痛经随之而生。肝藏血，主要负责疏导，一旦肝脏疏导功能受阻，气的运行便会受阻，导致气血逆乱，进而可能引发痛经问题。

二、临证经验 寒邪侵入胞宫，或虚寒内生，血遇寒则凝，寒凝血瘀，不通则痛，故临床常见经前或经期小腹冷痛，得热痛减；瘀血阻滞冲任，可致月经周期延迟，月经量减少，颜色变深，有血块；可伴畏寒肢冷、恶心呕吐及腰骶及下肢疼痛。舌淡黯、苔白、脉沉紧可为寒凝血瘀的常见征象。于帮国主任治疗原发性痛经常以“寒”、“瘀”立论，治疗以“温阳散寒、祛瘀止痛”为根本大法。同时要注意平衡五脏阴阳气血。辩证采用温肾助阳、温中健脾、疏肝理气之品。辨证论治常选用《金匮要略》温经汤加减，它由当归、芍药、川芎、人参（生晒参）、桂枝、阿胶、牡丹皮、麦冬、半夏、生姜或干姜、甘草、红枣等组成。在配方中，吴茱萸、桂枝和姜用于温经、祛寒、止痛；当归、川芎、芍药补血、活血、调经；阿胶、麦冬滋阴养血，可制约吴茱萸、桂枝、干姜偏温燥的药性；人参、甘草益气健脾；半夏和胃降逆、与人参、甘草合用健脾和胃；甘草除健脾之外也可调和药性。多种草药协同作用，能够温暖子宫与冲脉任脉，滋补血液以调和月经，使得月经血液通行无阻，从而消除痛经之苦。临证如正值经前或经期，腹痛加剧或合并气滞血瘀相关症候表现，需“急则治其标”，可加川楝子、木香、柴胡等药物以行气止痛；建议患者抓住关键时刻服药，比如在月经来临前或期间感到疼痛的女性，提前服用药物往往能取得显著疗效。“虚则治其本”痛经间歇期在温经散寒祛瘀的基础上要注意补肾疏肝理脾，肾虚可加淫羊藿、补骨脂、菟丝子、鹿角霜；脾虚不运可加砂仁、陈皮、白术；肝气不舒加柴胡、香附、木香、延胡素；寒邪较盛可加附片、肉桂、艾叶；除外常规中药治疗，同时运用隔物灸、穴位贴敷、药物足浴、耳穴压豆、手指点穴及其他中医特色疗法。若患者不能及时就医,可经辨证后服用艾附暖宫丸、右归胶囊、理中丸等中成药以缓解症状。在日常诊疗中，于主任认为“未病先防、已病防变”的理念更应得到患者的重视。所以嘱患者根据天气和环境的变化增添衣物；不在行经期间及月经前后食用寒凉之品；注意休息、避免长期熬夜；注意调节情绪，避免过于忧思焦虑及愤怒。

三、病案举隅  徐某某，女，25岁，自营职业，2023年06月14日初诊。主诉：经行腹痛10余年。现病史：患者既往月经周期正常。14岁月经初潮，周期为30-35天，经期5天，自初潮便伴有腹痛，经量偏少，色黯红，有血块。经前期腰痠痛明显，月经第1～2天小腹坠痛，可连及大腿内侧，痛甚时伴恶心、呕吐，手足厥冷，得温痛减，行经时常有腹泻，需口服布洛芬等止痛药物治疗。末次月经：2023年05月18日。自诉此次月经前3天腹痛较前加重，口服止痛药物未见缓解。刻见：现无腹痛，自诉胸胀、腰痠痛，饮食、二便及夜寐正常。舌质淡黯，苔白，脉沉细。辅助检查：盆腔彩超提示子宫与两侧附件未发现显著病变，宫内膜厚度为1.2厘米。中医诊断：痛经（寒凝血瘀）。西医诊断：原发性痛经。治疗方法：温经、祛寒、化瘀、养血。方药:吴茱萸10g、川芎15 g、当归20 g、白芍（生）30 g、牡丹皮15 g、桂枝15 g、半夏（姜）15 g、麦冬15 g、 人参15 g、甘草10g、阿胶10 g、仙茅20g、淫羊藿20g、紫石英30g。共7剂，每日1剂，水煎400ml早晚各温服200ml。予督脉灸临时一次以温经散寒，建议患者保持轻松的心情，避免吃辛辣和冷食。第二次复诊：2023年6月21日。末次月经：2023年6月20日，经量较前增多，色黯红，有血块，现月经第2日，小腹坠痛，疼痛可忍，未服止痛药物，手足厥冷较前好转，时有腹胀，便溏，2～3次/d。舌质淡黯，苔薄白，脉弦细。处方：上方去淫羊藿、仙茅、紫石英，以免温燥伤血，加补骨脂30g、白术（炒）20g以温肾健脾止泻；加木香10g、延胡索30g以理气止痛，共10剂，给药方法和首诊一样。第三次复诊：2023年7月3日。自诉现无腹痛腹胀，二便正常，舌质淡黯，苔薄白，脉沉细。守上方去木香、延胡索，加补骨脂30g、紫石英30g、淫羊藿20g以温补肾阳，促排卵；继续服用14剂。给予耳穴压豆、手指点穴治疗（选穴：子宫、内分泌、盆腔、交感、脾、肾），每周1次，按压每日4-5次，每次3分钟，两耳交替，连续2周。四诊：2023年07月24日，末次月经：2023年07月22日，经前无腰痛，月经量增多，血块明显减少，经期小腹下坠，无明显疼痛，无恶心、呕吐，无手足厥冷，二便正常。舌质淡，苔薄，脉细滑。守上方去淫羊藿、紫石英、补骨脂、吴茱萸，以养血祛瘀为主，共7剂，服法同前。2023年10月09日电话随访，患者近2月经前无腰痛，行经时偶有小腹隐痛，不影响生活，无其他明显不适。按语：该年轻女性患者自月经初潮起便遭受经期腹痛困扰，病程已延续十余载。经妇科超声检查，发现子宫及两侧附件无显著病变，确诊为原发性痛经。本病病机为脾肾阳虚，寒湿凝滞，该患禀赋薄弱，肾阳亏虚，胞络失于温煦，虚寒内生，寒湿瘀阻于胞脉冲任，不通则痛，故经期小腹疼痛，得热痛减；腰为肾之外府，肾阳虚则有经前腰痛，肾阳虚累及脾阳，脾失运化，则有恶心、呕吐、腹泻，阳虚不能卫外，故有手足厥寒，结合舌象与脉象，可以确诊为阳虚内寒之证型。因此，治疗主要侧重于温经、散寒、养血、化瘀。因初次就诊时为月经前期，采取综合治疗方案，予温经汤加减，同时搭配仙茅、仙灵脾、紫石英以助暖宫驱寒；二诊为月经期，重在治其标，去温补之品，加延胡素、木香以行气止痛。 三诊正值月经中期，治疗重在重阴转阳，故加补骨脂、紫石英、淫羊藿以促排卵，温肾暖宫。四诊又值经期，患者已无明显腹痛，治疗主要侧重于养血化瘀，采用温经汤加减。整个配方主要注重温经、祛寒、养血、化瘀。寒湿血瘀祛除，脾肾阳虚得到补充，血液循环顺畅，伴随的腰痛、手足厥冷、胃肠道症状也容易得到缓解。本案在采用中医汤剂口服的同时，也辅助隔物灸、耳穴压豆等中医特色治疗。诸法合用，疗效迅速且显著。

【1】马宝璋,马文光,冯晓玲,等.马宝璋中医妇科学[M].中国中医药出版社:202208.786.

【2】张凯婷,蔡圣朝.蔡圣朝教授治疗原发性痛经的临床经验[J].光明中医,2020,35(19):3020-3022.

【3】温针灸联合电针治疗原发性痛经的即刻镇痛临床效应观察[D].广州中医药大学,2023.DOI:10.27044/d.cnki.ggzzu.2023.000327.