高血压患者社区随访管理效果评价

高血压患者社区随访管理效果评价

彭莉

河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）  450000

摘要：本研究探讨高血压患者社区随访管理的方法、内容及效果评价，通过病情监测、个性化护理计划和健康教育等多种管理方式，显著改善了患者血压控制情况，提高了生活质量和满意度；研究同时发现管理措施执行存在地区差异，需要进一步优化和完善管理制度。

关键词：高血压；社区随访；健康管理；效果评价；血压控制

引言：高血压是引发心血管疾病和死亡的主要原因之一，随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，高血压的患病率逐年上升，给社会和公共卫生带来了巨大的压力，社区作为高血压患者管理的重要场所，其随访管理效果对于控制病情、提高患者生活质量具有重要意义。

一、社区随访管理的方法和内容

（一）病情监测和随访

病情监测和随访构成了社区高血压管理的基础环节，定期测量血压是监测的核心内容，社区医务人员需要严格记录患者的收缩压和舒张压数值，观察血压变化趋势；除血压外，心率、体重指数、腰围等基础生命体征也需要定期测量和记录。入户随访能让医务人员深入了解患者的生活环境和习惯，适时给予针对性指导，电话随访便于实时掌握患者用药情况和身体状况，及时解答患者疑问，门诊随访则可进行更全面的体检和用药调整，通过多种随访方式相结合，确保对患者病情的全程监控和及时干预。

（二）个性化护理计划

个性化护理计划需要充分考虑患者的具体病情特点，在药物治疗方面，要根据患者的血压水平、病程长短、是否存在并发症等因素，选择合适的降压药物种类和剂量，对血压控制不理想的患者，需要及时调整用药方案；在非药物治疗方面，饮食管理重点强调控制钠盐摄入，保持合理膳食结构，运动指导需要根据患者年龄和身体状况，推荐适宜的运动方式和运动强度，对吸烟饮酒患者进行戒烟限酒指导，制定循序渐进的改善计划，通过药物和非药物治疗的有机结合，达到最佳治疗效果。

（三）健康教育和心理支持

健康教育采取多种形式开展，定期举办高血压防治知识讲座，系统讲解高血压的发病机制、危害因素、并发症预防等内容，通过发放图文并茂的宣传手册，让患者更直观地了解高血压相关知识，开展一对一健康咨询，针对患者的具体问题和困惑进行详细解答。心理支持方面需要关注患者的心理变化，对出现焦虑、抑郁情绪的患者及时进行心理疏导，可以组织患者互助小组，通过交流分享成功经验，增强战胜疾病的信心，通过持续的健康教育和心理支持，提高患者对疾病的认知水平和自我管理能力，促进血压的良好控制。

二、效果评价

（一）血压控制情况

社区随访管理在高血压患者血压控制方面取得了显著成效，通过系统性研究数据显示，接受社区随访管理的高血压患者血压控制效果明显优于未接受管理的患者，定期监测数据表明，经过3-6个月的规范管理，患者收缩压平均下降15-20mmHg，舒张压平均下降8-12mmHg，长期随访结果显示，血压达标率从管理前的40%提升至70%以上，且维持稳定，血压波动幅度明显减小，危险因素得到有效控制，规律服药依从性显著提高，不良反应发生率降低，临床症状明显改善，通过血压长期有效控制，心血管并发症的发生风险大幅降低[1]。

（二）患者满意度和生活质量

社区随访管理显著提升了高血压患者的满意度和生活质量，满意度调查显示，90%以上的患者对社区管理服务表示满意或非常满意，就医环境便利性获得普遍认可，省去了往返大医院的奔波之苦，定期监测服务及时到位，血压测量、心率检查等基础项目便捷可及，个性化治疗建议切实可行，用药指导准确专业。生活质量评估结果表明，患者各项健康指标普遍改善：体重指数下降幅度达到3-5kg/m²，空腹血糖控制在正常范围，血脂水平明显改善，运动能力评估显示，患者6分钟步行距离增加，日常活动耐力提升，生活自理能力增强，睡眠质量改善，焦虑抑郁情绪减轻，社交活动参与度提高[2]。

（三）管理措施的执行情况

社区随访管理措施在实际执行过程中呈现不均衡状态，规模较大、资源充足的社区在患者管理方面表现突出：建立了完整的患者档案系统，实现动态更新；血压监测频率符合指南要求，记录完整准确；用药指导规范专业，能根据患者情况及时调整方案。然而部分基层社区存在管理短板：健康教育流于形式，内容陈旧单一；随访工作断续性差，缺乏持续追踪；慢性病管理人员配备不足，专业水平参差不齐，医疗设备更新滞后，检查项目有限，信息化建设滞后，档案管理效率低下，培训机会不足导致管理人员知识更新缓慢，难以适应新型管理模式要求，社区之间缺乏有效的经验交流机制，优质管理经验难以推广，这些问题在一定程度上影响了管理措施的执行效果，需要通过完善制度、加强培训、优化资源配置等方式逐步改善。

三、讨论

社区随访管理在高血压防治工作中发挥着重要作用，取得的成效有目共睹，加强高血压患者的健康教育和宣传工作势在必行，通过多样化的教育形式提升患者对疾病的认知水平，增强自我管理意识和能力，完善的患者登记制度是管理工作的基础，需要建立标准化的电子档案系统，实现信息的实时更新和共享，规范的随访制度能确保管理工作的连续性和有效性，需要制定详细的随访计划和质量控制标准；医疗资源配备应当与患者需求相匹配，配置必要的检测设备和医疗用品，管理人员的专业素质直接关系到服务质量，应当通过定期培训提升工作人员的专业技能和服务水平，建立科学的绩效考核机制，激发工作人员的积极性，通过持续改进和优化管理措施，社区随访管理必将在高血压防治工作中发挥更大作用，为降低心血管疾病风险做出积极贡献。

四、结论

社区随访管理是高血压防治的有效方式，通过规范化的病情监测、个性化护理计划和系统健康教育，显著提升了患者血压控制效果和生活质量，研究表明，接受管理后患者血压达标率提高至70%以上，满意度达90%；然而管理措施执行过程中仍存在人员配备、设备更新、信息化建设等方面的不足，影响了整体管理效果。

参考文献：

[1]张群美.社区高血压患者予以随访管理的效果评估[J].科学养生,2021,24(5):215.

[2]陈彩霞,陈艳宏,陈爱萍.探讨社区随访中高血压护理模式效果[J].中外医疗,2020,39(33):133-136.

作者信息：姓名：彭莉，性别：女，出生年月：1993.12，民族：汉族，籍贯：河南省信阳市，最高学历：本科，工作单位：河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院），职称：主管护师。