简介：摘要目的探讨临床药师主导的口服抗凝药物（OAC）临床应用安全管理在降低住院患者用药错误（ME）中的作用。方法复旦大学附属中山医院药剂科于2018年7月1日建立由心脏内科、心脏外科、神经内科、老年内科、骨科、呼吸内科和血管外科临床药师组成的抗凝药物安全应用工作小组，全面加强上述科室住院患者OAC处方环节ME干预。从干预前（2017年1月至2018年6月）和干预后（2018年7月至2019年12月）在上述科室住院期间使用OAC治疗、年龄≥18岁的患者中，按照科室分层各抽取2%的患者作为干预前组和干预后组，通过医院信息系统收集2组患者的病历，就处方环节ME的发生情况进行回顾性分析。结果干预前组和干预后组分别纳入患者296和325例，2组患者性别、年龄、住院科室、抗凝适应证、OAC用药品种、合并疾病和合并用药等方面的差异均无统计学意义（均P>0.05）。2组患者使用最多的OAC均为华法林，使用率分别为75.3%（223/296）和71.4%（232/325）；其次是利伐沙班，使用率分别为17.6%（52/296）和23.7%（77/325）。干预前组296例患者中72例（24.3%）的处方中存在75例次OAC相关ME，其中C、D、E和F级ME分别为30、39、5和1例次，严重ME（E和F级）发生率为2.0%（6/296）。干预后组325例患者中47例（14.5%）的处方中存在49例次OAC相关ME，其中C和D级ME分别为22和27例次，未发现严重ME。干预后组患者ME发生率和严重ME发生率均明显低于干预前组（均P<0.05）。2组患者的OAC处方均检出4种类型的ME，即药物选择错误（均表现为未基于药物相互作用选择药物）、药物剂量错误、遗漏错误和给药频次错误。干预前组上述4种类型ME发生率分别为11.5%（34/296）、8.1%（24/296）、4.7%（14/296）和0.7%（2/296），干预后组分别为5.5%（18/325）、6.2%（20/325）、3.1%（10/325）和0.3%（1/325）。干预后组药物选择错误发生率明显低于干预前组[5.5%（18/325）比11.5%（34/296），χ2=7.143，P=0.008]。结论临床药师主导的OAC临床应用安全管理可以降低住院患者OAC处方环节ME，特别是严重ME和药物选择错误发生率，提高OAC应用的安全性。