简介：摘要卫生应急工作因其重要性越来越被重视，已成为卫生系统工作的重中之重。一旦公共卫生出现了突发情况，迅速控制事件的发展，尽量降低其危害，有序的管理显得尤为重要。目前，我国投入了较多的人力和物力来支持卫生应急处置工作，但因各地管理水平差异较大，对于负责卫生应急管理人员的系统化培训重视程度不够，导致卫生应急管理人员的综合素质参差不齐，基层医疗单位尤甚，一旦发生卫生突发事件，往往无法高效合理应对。而且在应对卫生应急事件时，对工作人员的专业技能要求高，个人防护风险大。因此，加强卫生应急管理人员处理突发事件的综合素质培养，对高效规范有序处置突发公共卫生事件具有重要意义。

简介：摘要目的探究脐带脱垂的预防和应急处理措施。方法对收治区间为2015年1月—2016年11月我院发生脐带脱垂的22例患者作为本次临床研究对象，并对其进行随机分组，每11例患者为一个小组，根据不同的治疗方式将其命名为对照组和观察组，对照组患者未进行预防和应急处理，观察组患者进行预防和应急处理，然后对新生儿的Apger评分进行比较分析。结果对两组患者Apger评分进行比较分析时，采用预防和应急处理的观察组患者新生儿Apger评分明显高于未采用预防和应急处理的对照组患者新生儿。结论对孕妇进行脐带脱垂预防以及及时的脐带脱垂应急处理可以提升胎儿的存活率，因此在今后的临床医学治疗中要予以重视。

简介：摘要目的通过分析不良事件发生的原因及特点,讨论如何降低不良事件的发生率,为提高患者安全管理,制订相应防范措施减少不良事件提供依据。方法回顾某三级甲等综合医院2016年5月—2017年12月医院各病区上报的200起不良事件,对不良事件分类、发生人群、发生原因、时间特点进行研究，找出不良护理事件发生的根本原因，制定有效的防护对策。结果（1）护理不良事件前三位分别是给药错误、非计划拔管、药物外渗。（2）主要原因分别是未落实护理核心制度和工作流程。（3）护士资历与不良事件的发生有关。（4）资历较低的护士在评估及沟通方面以及专科知识掌握存在显著不足。（5）一天之内，1000～1600为不良事件发生的高峰,主要发生人群为N1、N2护士，患者年龄集中在60～80岁之间。结论医院要对护理人员进行相关工作核心制度培训,将制度落实情况列入绩效考核，提高护士对护理风险意识水平和临床工作能力是降低不良事件发生率的根本途径。

简介：摘要通过对扬州全市医疗机构中发生的引流装置医疗器械不良事件进行分析，找出该类产品的发生特点及规律，以及对患者造成的危害及伤害，促进临床合理、安全用械，指导生产企业改进产品并提高产品质量，保障患者生命安全。

简介：摘要目的探讨严重药品不良反应/事件（ADR/ADE）发生的特点、一般规律，促进临床用药安全。方法对某州2011年上报的严重的ADR报表121例，进行统计分析。结果女性患者及老年患者的严重的ADR/ADE发生率较高；静脉滴注所引起的严重ADR/ADE明显高于其他给药途经；在涉及的所有药物中，抗感染药比例较大，中成药中以中药注射剂比例最大；严重的ADR/ADE累及系统-器官以全身性、呼吸、皮肤损害较多。结论严重的ADR/ADE发生的因素包括患者年龄、性别、药品的种类、给药途经等，应重视抗感染药、中药注射剂的不良反应监测，应认真监测药品对系统-器官的影响，确保用药安全有效。

简介：摘要目的探讨情景模拟法对年轻护士护理不良事件的管理效果。方法选取我院60例年轻护士作为研究对象，分析实施情景模拟法前后年轻护士护理不良事件发生率、患者满意度与护理质量。结果实施情景模拟法管理前护理不良事件发生率为13.75%，护理质量评分为（70.23±9.67）分，患者满意度为85.00%，实施情景模拟法管理后不良事件发生率、护理质量评分以及患者满意度分别为2.50%、（88.97±6.92）分、98.75%，经统计软件分析，实施情景模拟法管理后护士不良事件发生率显著降低，护理质量明显提升，患者满意度得到提升，差异均存在统计学意义（P＜0.05）。结论护理不良事件是影响护理质量的重要因素，对年轻护士实施情景模拟法管理，可提高护理质量，降低护理不良事件发生率，患者满意度高，应用效果显著。

简介：摘要手术室是医院对患者实施手术治疗、检查、诊断并担负抢救工作的重要场地，易发生差错事故的环节很多1，手术患者是压疮的高危人群，容易发生严重伤害。PDCA循环管理法可实现科学化、质量化、标准化的循环管理模式2，其在压疮不良事件管理中的应用，可尽量避免患者发生不安全隐患，促使手术室不良事件管理趋向规范化和科学化。本文对手术室运用PDCA循环对手术压疮不良事件运用进行分析。

简介：摘要目的飞信作为医疗（安全）不良事件直报途径的应用。方法运用中国移动推出的飞信软件客户终端，作为医疗（安全）不良事件网上直报系统。使用方法，将各科医务人员的手机号码加为飞信好友，医务人员通过手机短信形式将不良事件情况上报给电脑客户端。再由管理人员定期将信息导出电脑进行不良事件的分类汇总。结论根据2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，其中第三章第九节有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员了解其中要求，我们利用飞信作为医疗安全（不良）事件直报系统的应用，增加了医务人员对不良事件的上报率，也建立了院内网络医疗安全（不良）事件直报系统，有效降低了漏报率。

简介：摘要医院行政管理参照临床MDT模式建立了“行政MDT”，并运用到医院医疗质量安全事件额处置实践中，通过多个职能部门的协作互助，共同较好的处置了医院医疗层面上出现的各类系统问题，并形成了从会议讨论—制定方案—处置应对—落实奖惩—监管预防的紧密衔接模式。

简介：摘要目的对医院护理不良事件影响因素进行综合性分析。方法对我院2016年护理不良事件情况进行统计、分析，并探讨相关防范策略。结果114例不良事件当中跌倒/坠床、管道脱落占比最高，还依次包括错用药、烫伤、标本错误、液体渗漏、自杀。结论在具体护理工作实施过程中，要完善相关规章制度及操作规程，并加强执行力。

简介：摘要目的探讨髋关节置换术后并发症的预防及护理措施。方法掌握各种并发症的护理；尽可能防止并发症的发生，一旦发生并发症能及时发现并处理。结果49例患者均为单侧性全髋关节置换术，并发症下肢深静脉栓塞2例，发生率为4.08%;髋关节脱位4例，发生率8.16%。结论进行预防及护理可减小并发症的发生，从而提高手术疗效。

简介：摘要通过对1起自体输血过程中出现的交接错误的护理不良事件进行分析，通过鱼骨图、PDCA方法对此护理不良事件进行分析、计划、实施、检查和处理。实施后连续6个月进行追踪检查，无一例护理差错出现。规范使用PDCA循环，可以让护理管理者清晰的分析和处理问题，保障护理安全。这次采用PDCA方法对该次的护理不良时间进行追溯和分析，制定流程，完善制度，避免类似的事件发生。先报道如下。

简介：摘要目的探讨普外科护理不良事件的产生的原因分析及其防范措施，以提高护理质量，提高患者的满意度。方法分析我科2014年-2015年5月共计3例护理不良事件临床资料，提出防范不良事件的措施。结果2例管道滑脱，1例走失，不存在跌倒、坠床、误吸或窒息、烫伤等事件。结论在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。所以必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及护理服务职业道德，加强安全教育，严格落实质量控制，强化细节管理，尽可能地避免和减少护理不良事件的发生，保障患者的安全。

简介：摘要目的分析新生儿科发生不良护理事件的原因以预防措施。方法选取我院新生儿科2015年3月—2016年5月发生的10例不良护理事件进行分析，采用回顾性分析法，从护理人员职称、学历、工作经验等方面进行不良事件原因分析，进而根据分析结果提出相关的不良时间预防措施。结果通过对10例不良护理事件原因进行分析，可以发现护理人员在工作中制度执行落实不到位时造成不良护理事件发生的主要原因，其次是管理不善以及专业水平不足（P＜0.05）。不良护理事件在上午时间段的发生率为60%，显著高于其他时间段的发生率（P＜0.05）。护士的专科工作年限低于3年的不良事件发生率高于3年以上的发生率（P＜0.05）。结论护理人员制度执行落实不到位、专业水平不足、管理不善、工作时间、工作年限等都是导致发生不良护理时间的原因，因此，针对相关的原因采取有效的预防措施十分关键，通过改善护理工作中的不足，降低不良护理事件的发生率。

简介：摘要目的讨论急诊科护理人员遭受暴力事件的主要原因，给医院暴力事件预防干预措施的制定提供一定的依据。方法详细分析急诊科护士遭受暴力侵袭的主要原因，并针对性的提出措施进行防范。结果暴力事件出现主要原因和环境、职业、社会、护理人员、系统支持以及人力因素有直接关系。结论采取措施预防护理人员工作场所暴力事件，能够很好的提高护理质量，改善医患之间关系，降低暴力事件出现的概率。

简介：摘要护理不良事件是指与护理相关的损伤，在护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。新生儿科所服务的对象是一个特殊的群体，由于种种原因，在我国新生儿科护理不良事件时有发生。本文通过对新生儿科护理不良事件的原因进行归纳、探讨与分析，并针对相应问题提出防范策略，以期改善我国新生儿科护理的现状。

简介：摘要目的在自动化办公系统（简称OA系统）中建立输血不良事件模块，增加主管部门反馈机制及分析统计功能，完善输血不良事件的上报流程，保障临床用血安全。方法输血不良事件发生后，医护人员登录系统进行填报并按流程逐级上传至相关部门。流程中的经手人第一时间获取上报内容并给出反馈信息。结果流程中所有人员可实时监控流程进度及查看各级意见并对相关数据进行统计分析。结论自输血不良事件模块建立以来，其使用高效稳定、方便快捷值得在临床上广泛推广及使用。

简介：摘要目的分析神经外科护理不良事件归因分析及管理方法。方法从本院2018年1月—12月接收的患者中，随机抽取86例神经外科患者，分为观察组和对照组，每组43例。结果神经外科观察组患者不良护理事件发生率，护理人员专业能力考评、护理准确性考评、护理满意度考评结果，均与对照组差异显著（P＜0.05）。结论神经外科护理不良事件，可通过提升护理人员能力，强化专业护理工作，以及科学性管理，降低护理不良事件发生率。

简介：摘要目的总结神经外科护理不良事件原因和规律，探讨相应的防范对策。方法选择2013年1月至2014年10月期间在本院神经外科住院且出现护理不良事件的14例患者作为研究对象，收集14例患者的临床资料，进行资料统计、比对和原因分析，制定相应的防范措施。结果14例护理不良事件分别为管路脱离4例，静脉炎5例，漏服药物2例，基础护理不当1例，压疮2例，坠床1例。其中，静脉炎发生率最高为35.7%，与其它类型相比差异显著P＜0.05。结论应全面加强神经外科护理管理工作，积极分析导致不良事件的原因，并制定完善的防范对策，并落实到临床护理工作中。

简介：摘要目的通过给药错误根因分析，制订整改措施，减少给药错误的发生。方法针对32例给药错误发生的原因，采用控制理论进行安全管理。结果给药错误发生例数及发生率明显减少。结论给药错误预防控制是患者安全的前提，现场控制是患者安全的关键，反馈控制是患者安全的保障。