简介：对每个病人建立临床护理记录单、对手术病人建立手术护理记录单、对重症病人建立重症护理记录单，这是卫生部《病历书写基本规范》中的规定。《医疗事故处理条例》还做了护理记录要纳入病历并作为客观资料部分及病人有权复印的规定。护理记录作为法律文书具有了法律效力，这是中国护理发展史上的大变革，也是护理学发展中的一个里程碑。作为护理工作者应对此进行认真分析，深入探讨。

简介：病人出院后要将病人的所有治疗、标识撤除。在实际工作中,我们将病人的各种治疗写在黑板上,有时病人出院后漏擦,容易与新来同床号病人混淆,需再次核对,降低了工作效率及工作安全性。于是设计了出院病人记录单，自2008年6月应用至今，效果满意，现介绍如下。

简介：眼科工作内容琐碎，患者周转快，门诊和急诊手术多，笔者借鉴新加坡眼科中心日间病房护理记录单书写设计出眼科护理录单，应用于临床取得了显著效果，现报道如下。

简介：【摘要】目的 分析护理记录中存在的缺陷，针对缺陷提出整改措施，从而提高护理记录的书写质量，确保护理安全。方法 抽查2021年1-3月外科护理记录127份，对存在的缺陷进行分析，并提出整改措施，于3月底的科内质控会上全体护士学习后，抽查4-6月的护理记录132份，以比较护理记录书写质量。结果 三个月后护理记录缺陷率明显降低，同比下降率为68%。结论 护理记录是病例的重要组成部分，应高度重视其书写质量，加强护理质量管理。

简介：

简介：护理记录是病历的重要组成部分,也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据.为适应新的医疗法规条例的要求,通过分析护理记录中出现问题的原因,探讨记录的改进措施,以不断提高护理记录质量.

简介：随着我国《医疗事故处理条例》的出台，卫生部、国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》。其中第8章第3节第2条规定：“危重记录系指护士根据医嘱和病情对危重住院期间护理过程的客观记录”。但是规范中尚无统一具体的危重病人护理记录单的格式，仅有示例。我院从2003年开始一直使用这一格式的危重病人护理记录单，在使用的过程中发现了一些缺陷。从2005年开始在原有的记录单基础上进行了改进，避免了以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性，经过一年多的使用，取得了良好的效果，并且基本符合《病历规范》和《医疗事故处理条例》的要求，现报告如下。

简介：目的不断强化护理记录的客观性、真实性、准确性及完整性,持续提高护理记录质量.方法护士长对护理记录质量控制把握3个环节及10大要点.结果护理记录合格率从91.2%提高到95.8%,护理人员的书写能力及专科知识水平均得到提高.结论护士长采用严格、规范的护理记录质量控制方法,可有效提高护理人员书写护理记录的能力和专科知识水平及护理记录质量.

简介：护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果,并为医疗提供第一手资料.

简介：通过对护理记录书写中存在问题的客观分析，提出相应对策。认为强化护理人员法律意识，加强护理人员综合素质的培养，增加护士配置，加大质量监控力度，可有效提高护理记录书写质量，保证护患双方的权益。

简介：目的探讨提高护理记录书写质量，有效回避护理风险，降低护理风险的发生率，提高护理质量的方法。方法加强法律知识与护理记录书写相关规范的学习，对护理风险管理前、后各200份护理病历登记中的不合格护理记录作为风险事件呈报，并进行风险干预。结果通过风险管理，护理人员提高了自我保护意识和护理记录书写质量，书写不合格的护理记录由护理风险管理前的115例，下降至护理风险管理后的30例，管理前后比较差异有统计学意义，P〈0．05。结论实施有效的风险管理措施提高了护理记录的质量，有效预防了护理风险及护理纠纷的发生。

简介：目的分析360份护理记录中存在问题,探讨在当前医患环境下如何提高护理文书质量,消除安全隐患。方法随机抽取2008年2月-2010年5月本院内科出院患者360份护理记录,对其存在问题进行分析,并提出对策。结果护理记录中存在问题包括涂改与缺项60份（16.7）,护理记录不全面51份（14.2）,医护记录不吻合36份（10.0）,护理记录与医嘱不符33份（9.2）,护理记录之间不衔接27份（7.5）,护理记录前后矛盾15份（4.2）。结论加强对护士的法律意识及护理记录书写能力培训教育,制订并执行护理文件的综合评价标准细则,加强护士护理记录质量环节质控等,可提高护士护理记录的书写质量。

简介：目的减少护理记录书写缺陷的发生，提高护理记录书写质量。方法对护士进行护理记录书写培训；对护理记录实施纵向、横向质量控制法；实施三级质量控制：一级白班护士、二级夜班护士、三级护上长，全员参与护理记录质量控制。结果护理记录缺陷检出率一级质量控制由8．00％提高到18．00％，二级质量控制由1200％提高到22．00％，提高了护理记录的终末质量，三级护士长质量控制护理记录缺陷率由4533％下降到8．00％，护理部质量控制护理记录缺陷率由11．33％下降到4．67％，差异均具有统计学意义（P〈0．01或P〈0．05）。结论全员参与质量控制可以提高护理记录的终末质量。

简介：[目的]提高护理记录质量,减少护理记录缺陷引起的医疗纠纷。[方法]回顾性调查归档护理记录,对记录中存在的缺陷及其涉及的法律责任进行总结、归类、分析,并提出防范对策。[结果]护理记录中存在缺乏客观性、准确性、完整性等问题。[结论]提高护理人员法律意识及综合素质,加强医护沟通,实行全程、全员参与质控,可促进护理质量持续改进,减少医疗纠纷。

简介：中国是脑卒中高发区，高血压与脑卒中的发生关系密切，18岁以上居民高血压患病率为18.8%，而且呈逐年增高的趋势，血压水平越高，脑卒中再次发生危险越大［1］，控制高血压可以减少脑卒中的发生率。但是长期以来，由于患者对监测疾病情况相关知识的重视程度不够，影响了高血压的诊治效果。目前，大部分医院对出院后门诊高血压患者血压数据缺乏规范、连续性的记录管理，只在每次来医院就诊时在门诊病历上记录上一次的血压，患者平时的血压情况、每天用药前后血压变化情况无记录，不能直观、准确为评价治疗效果提供完整、系统的客观依据。保证高血压患者正确用药和血压监测记录是高血压患者治疗的重要一环。笔者于2012年12月设计了血压记录表，内容包括收缩压、舒张压及脉压等项目，可为门诊医师了解患者在门诊治疗期间持续血压情况及与疾病相关的危险因素，以便调整治疗方案及实施相关的健康教育，并应用于神经内科门诊，收到了满意效果，现介绍如下。

简介：摘要：精神科临床护理记录，既是检查和衡量护理质量的重要资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，而且在法律上也有其不容忽视的重要性。目前我国大多数精神病医院均为封闭或半封闭式管理模式，住院患者大多数无家属陪护，患者一旦出现意外，极易引起医疗纠纷。而现行的医疗事故处理条例要求举证倒置，一旦出现纠纷，医疗、护理文书将是证明客观法律事实的直接证据。因此，不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引发医疗纠纷。因此，我们在日常工作中要做好一切记录，决不可因工作繁忙或其他原因而简化手续。现就精神科护理记录中存在的问题进行分析，并提出相应的改进对策。

简介：护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分。由于护理人员的缺编,护理工作量超负,如何有效减少护理人员的书写工作量,是急待解决的问题。

简介：某医院护理记录检查中存在着以下问题:患者心律不齐,只有脉搏、无心率/律记录;患者胆囊取石术后出现呼吸困难,无呼吸频率记录;患者体温39.5℃,用消炎痛栓1粒肛塞后,无体温变化记录……出现这些问题的根本原因是护士对护理记录的客观性认识不够。本期讨论的是护理思维的基本原则之一:客观性原则。刊出主持人及一位护理管理人员的文章,以期引起大家对护理工作客观性的重视。

简介：为了减少护理质量缺陷,有效防止护理不良事件的发生。我院护理部设计了护理安全健康教育实施记录单。通过1年的实施使用,全院22个病区护理不良事件的发生明显下降,患者满意度显著提高。

简介：摘要：目的：为达到提高眼科患者满意度的目的，本文着重探讨人文关怀沟通记录表的设计与应用。方法:研究中共选取152例患者进行对比实验，以时间为分隔线，将其分为实施前的对照组与实施后的观察组两个组别，每组患者均为76例，前者采取护理管理模式，后者设计人文关怀沟通记录表并以此为依据展开沟通，对两组实际应用效果进行评价。结果：经相关数据表明，观察组患者对护理服务的满意度明显高于对照组，分别为94.74%与80.26%，差异显著（P＜0.05）。结论：在眼科患者治疗期间，护理人员按照人文关怀沟通记录表与其进行沟通可切实提高沟通效果，促进患者整体满意度的提升。