浅谈中心静脉置管的护理

浅谈中心静脉置管的护理

叶为邓晓丽张艺

叶为邓晓丽张艺

（第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所重庆４０００３７）

【中图分类号】Ｒ４７２【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９

【摘要】中心静脉置管（简称ＰＩＣＣ）是指末端位于大的中心静脉的任何静脉管道，由于它的各种优点，目前已经越来越广泛的应用于临床。但是，相关并发症也随之而来。本文通过对２７例中心静脉置管患者进行护理，探讨如何提高此类患者的护理质量及如何预防相关并发症。

【关键词】中心静脉置管；护理

中心静脉置管（简称ＰＩＣＣ）目前在临床上得到了广泛的应用，适用于抢救危急重症患者、中心静脉压监测、输血、静脉高营养、长期静脉输液、化疗等临床治疗，具有保留时间长，能减轻患者的痛苦，也减轻护士的工作量等优点，但是也存在一些并发症，在穿刺过程中操作不当及导管维护过程中护理不当都会引起气胸、空气栓塞、感染、堵管、导管脱落、断裂等并发症，有的并发症甚至危及生命。有报导显示，中心静脉导管相关的医源性感染率为０．２１％～３．０２％［１］．明显增加了医疗费用，延长了住院天数［２］。在美国等发达国家中心静脉导管的医源性感染也是医院病死率增加的主要原因之一。

因此，做好中心静脉置管的护理能够更好地促进患者的恢复以及提高护理人员的工作效率和工作质量。现将中心静脉置管护理体会报告如下：

１临床资料

选择２０１２年１０月～２０１３年３月住院的２７例采用中心静脉置管治疗的患者，主要包括血液病患者、肝癌患者以及心血管疾病的患者等。其中男性１５例，女性１２例，年龄２０～６２岁，平均４０岁。其中有２例患者因出现导管堵塞而拔管，其余２５例患者因获得了很好的护理而得到了很好的恢复，并在病情允许的情况下进行了拔管。

２护理

２．１置管前的护理

２．１．１心理护理

行中心静脉置管的患者都会存在病情较重，病程较长，思想负担也较重，对置管的目的和意义都不是很了解，担心置管的成功率不高等方面的问题［４］。在２７例临床患者中大多数患者在置管前都会有焦虑、担心、害怕等情绪。因此必须对患者进行必要的心理护理。首先，向神志清楚的患者作好解释工作，讲明置管的重要性、必要性、安全性，以消除其恐惧心理，并交待置管的注意事项，以取得患者及家属的配合。对神志不清楚的患者向家属说明中心静脉置管的原因、置管的重要性以解除他们的顾虑，并获得家属的支持和配合。

２．１．２患者的准备

置管前患者的准备主要包括患者心理的准备以及身体的准备。心理的准备：护士嘱患者不要紧张，让患者深呼吸，达到放松的目的，必要时使用镇静剂，以便手术的顺利进行。患者身体的准备主要包括穿刺部位、卧位的准备等。

２．１．３穿刺部位的准备

置管前通过相关检查结果了解患者出、凝血时间，有出血倾向者要慎重。查看穿刺部位皮肤有无瘢痕和感染，同时了解穿刺处是否有外伤史，以确定具体穿刺点。

２．２置管中的护理

２．２．１卧位的准备

置管时协助患者取正确卧位，常用有颈内穿刺及锁骨下静脉穿刺，其他位置还包括股静脉、肘静脉穿刺等。

２．２．２姿势的准备

颈内穿刺时，让病人去枕平卧，颈背下垫一软枕，暴露穿刺点，穿刺侧上肢外展９０°，头转向对侧４５～６０°，头低足高２０°，以吸气末可见充盈的静脉为佳。行锁骨下静穿刺时，协助病人取去枕平卧位，头偏向对侧。

２．２．３置管时的要求

术中严格遵守无菌操作原则，以免发生感染。同时，术中严密观察病人的病情变化，如病人的神志、呼吸、面色等情况。在发生胸闷、呼吸困难或穿刺侧呼吸音降低等情况的时候，及时报告医生，并配合医生做出相应的处理方式。

２．２．４固定导管

导管要妥善固定、防止滑脱，除了具穿刺点１ｃｍ处用缝线将导管与皮肤固定牢固外，还应用透明敷贴将导管进行进一步的固定，固定部位应避免关节及凹陷处以免固定不牢固发生导管滑脱等现象。

２．３置管后的护理

２．３．１导管的护理

２．３．１．１防止导管的脱出

在本组２７例临床资料中由于患者积极的配合以及护理工作的有效进行，因此无１例患者出现导管的滑脱。临床上导管脱出常见于患者自行拔管、导管与皮肤缝线断开、封管或更换敷贴时操作不当而致。为了不让导管发生滑脱，妥善固定好导管用缝线和透明辅料双重固定导管非常重要。对神志清楚的患者护士应对其做好宣教工作，嘱患者在活动或更衣时要小心，以免不慎将导管拉出；对神志不清的患者在取得其家属的同意后给予适当的保护性约束，防止其自行拔管，并嘱患者家属多加注意患者的管道。在连接输液器和更换敷贴时要特别注意勿将导管带出，特别是在撕敷贴时切勿用力过猛，注意观察导管的长度，判断导管有无滑脱。临床上，导管的完全脱出，可引起大量的失血，严重者可导致患者的休克，因此加强导管的护理以防止导管的滑脱在护理工作中占非常重要的地位。

２．３．１．２防止管道堵塞

管道堵塞是并发症中发生率最高的，并随时间延长而增加。其原因可分为两类：血栓性堵塞和非血栓性堵塞，前者系由于血液反流，在管腔内形成血栓或血凝块所致，后者原因较多，有导管扭曲、打折、药物结晶、沉积、异物颗粒堵塞等。本组２７例患者中有２例患者发生了导管堵塞，主要是血栓性堵塞，其中１例患者是由于输液完毕后没及时进行封管而导致导管堵塞，另外１例是由于封管方法的不恰当导致封管液没充满官腔而导致导管堵塞。经过这两次教训告诉我们，及时封管以及进行有效的封管对预防导管堵塞有重要的作用。同时，其他原因也可引起导管堵塞。因此，一旦发现输液速度变慢，冲管时阻力加大，常表明导管有堵塞，发现导管堵塞后首先应检查外部因素和患者体位，导管扭曲或打折即可解除堵塞，血栓形成堵塞导管通常发生于导管的体内末端，因血液反流形成血栓堵塞导管，此时可用肝素或尿激酶进行脱内鞘治疗。近年来，国外已研制出微型管刷，可疏通导管和消除血栓，目前已在临床试用。

防止管道堵塞的措施有：置管前后护士对患者进行必要的健康指导，交代置管后的注意事项。开放静脉前必须先抽回血，确定导管在静脉内方可输液或推药，输液过程中应加强巡视，防止导管受压、打折或输液器与肝素帽接头处脱开，避免患者因用力咳嗽及液体滴空时造成血液反流入导管凝固，导致管道堵塞。输注高营养液后要及时冲洗管道以减少导管堵塞的可能性。掌握正确的封管方法，有实验表明，生理盐水可用于一般疾病病人的封管，但特殊疾病，如病情危重、心力衰竭、酸中毒、肿瘤等，由于病人发生了区域性循环障碍，血液黏稠度增加，使用肝素盐水比生理盐水封管效果好，而且肝素能显着降低细菌群落的数集，防止导管感染及堵塞。建议使用含１０Ｕ／ｍｌ的肝素液，每次用量５ｍｌ，对出凝血机制正常的人是安全的，同时封管是应采用脉冲式，以达到封管的效果。实验表明，肝素＋抗生素封管治疗中心静脉导管的医源性感染疗效确切，值得临床推广应用。如果一旦发现管道堵塞，则用注射器回抽，严禁向内推注，以防肺栓塞的发生，若仍不通畅则应通知医生进行拔管。

２．３．１．３防止发生空气栓塞

空气栓塞是中心静脉置管并发症中最严重的一个，可以立即引起死亡。常发生于静脉压较低，液体输完或导管接头脱落时。因此，应定时巡回病房，及时更换液体。保持管道的连续性。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。

２．３．１．４感染的预防和观察

中心静脉置管感染是引起医院感染的重要途径之一。导致中心静脉置管感染的相关因素主要有：病人的自身因素、插管部位周围皮肤细菌移位生长、导管因素、治疗过程中被污染、辅料特性等，但来自皮肤的致病菌是感染的重要来源。污染的细菌要经皮肤沿导管通道移行至导管尖端并容易释放入血管造成菌血症或脓血症。因此，在置管的过程中，严格无菌操作，同时，置管后必须加强观察与预防，创口应保持清洁和干燥，严格消毒置管创口并定时更换敷料，更换辅料时应注意勿将导管带出，封管液时间不超过２４ｈ。严密观察置管周围皮肤有无红肿热痛等。因此要预防感染做好导管的护理尤为重要。有调查显示，中心静脉置管常规换药一般用２％碘酒加７５％乙醇消毒，隔日换药１次。管口敷料类型与中心静脉导管的并发症明显相关，目前主张用中间带有纱布的透明敷料或无菌纱布覆盖穿刺口，因单纯透明敷料比棉质敷料易增加感染机会］。若患者发生不明原因的发热、寒战，应怀疑导管发生感染，必须立即报告医生，拔出导管并留取标本做细菌培养和药物敏感试验，以指导临床用药。

２．３．２导管口皮肤的护理

按中心静脉导管护理常规护理。置管２４ｈ内严格观察穿刺部位有无渗血、渗液及皮下血肿。敷料应每周常规更换２～３次，如有污染、敷料潮湿或在皮肤粘连不紧密时立即进行更换。同时，换药时护士应严格执行无菌操作，采用碘伏消毒导管口皮肤及导管，待干后用中间带有纱布的透明敷料或无菌纱布覆盖穿刺口。

２．３．３输液的护理

连续输液者每天更换输液器，肝素帽定时更换。静注药物或输液时应先用碘伏棉签进行消毒肝素帽，用吸有无菌生理盐水的５ｍｌ注射器插进肝素帽进行抽吸，见回血后方可连接针头。置管后２４ｈ内在正常输液情况下，若患者出现呼吸困难、烦躁不安及血压明显改变，应暂停输液，并及时报告医生，判断有无心包填塞或导管误入胸腔的可能，同时协助医生做好抢救工作。输液时根据药物的浓度、性质及患者的病情调节滴速，防止输液过快致一过性液体过量，从而加重心肺负担。同时，高渗液和等渗液应交替输入。中心静脉置管最严重的并发症是空气栓塞，常发生于静脉压较低，输液时液体滴空或导管接口脱落时，一旦输液装置或导管脱落，空气将随着患者呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞。因此，输液过程中应加强巡视病房，避免液体滴空。输液结束经肝素帽推注封管液应缓慢进行，正确的正压封管是延长留置管的主要因素，边推封管液边退针，并采用脉冲式进行封管，以保证封管液充满管腔，达到有效封管的效果。

２．４拔管的护理

导管的留置时间应根据病情决定。当治疗过程结束或出现并发症时应及时拔管以免给病人带来更多的痛苦，操作前向病人讲述拔管过程以及拔管过程中应该注意哪些问题。嘱病人取仰卧位，外展穿刺有导管的上肢，小心去掉敷料并消毒局部，指导病人做深呼吸动作，与皮肤平行缓慢拔出一小段后，再慢慢拔出导管，如遇拔管困难切忌用力拔管以免导管发生断裂，这时应调整病人手臂或热敷手臂，嘱病人喝热饮料，输入温盐水再进行拔管。导管拔出后，观察导管是否完整，以防导管断裂在血管内，拔管后嘱患者按压穿刺点不少于５分钟以免发生出血，并用无菌纱布覆盖穿刺口２４ｈ，嘱拔管后２４ｈ内尽量减少穿刺肢体活动，以免再出血，并在换衣服或者睡觉时勿让伤口受压和引起伤口出血。

３小结

中心静脉置管对抢救危重患者，监测中心静脉压，建立有效静脉通路，减轻患者反复穿刺的痛苦，及患者恢复过程中发挥了重要作用，但同时又有可能给患者造成并发症的危险，所以护士在中心静脉通道的维护中起着重要的作用，要有高度的责任感，严格遵守操作规程，认真对患者进行护理，发现问题及时采取有效的措施，预防各种并发症的发生。因此，加强自己的专业技术以及自己的责任感对患者的安全舒适有着非常重要的影响。

参考文献

［１］郑春辉，王凤．经外周穿刺置人中心静脉导管的并发症及防治．中华护理杂志，２００４，３９（９）：７００－７０３．

［２］鲁汉英，成翠珍，陈丽霞．经肘静脉行中心静脉置管术的应用及并发症处理．广东医学院学报，２００２，２０（５）：３７６．

［３］林范清，崔其亮，陈丽萍．早产儿外周穿刺中心静脉导管置管术后常见并发症与处理．广东医学，２００２，３７（６）：４２．

［４］李振江，陈成．肝素液＋抗生素封管治疗血透患者中心静脉导管感染［Ｊ］．中国现代医学杂志，２００３，１３（９）：６５－６６．

［５］林月双．中心静脉置管的临床应用与护理进展［Ｊ］．广西医学志，２００３，２５（６）：９７７．

［６］张学梅，袁玲玲．中心静脉置管的护理［Ｊ］．哈尔滨医药，２００２，２２（５）：１０３－１０４．