耳周带蒂转移皮瓣修复外耳道皮肤缺损的应用研究

耳周带蒂转移皮瓣修复外耳道皮肤缺损的应用研究

高琼罗炜徐金铃

高琼罗炜徐金铃(高安市人民医院耳鼻咽喉头颈外科江西高安330800)

【中图分类号】R739.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0293-02

【摘要】目的探讨外耳道前壁或后壁皮肤缺损情况下合理选择耳前或耳后带蒂转移皮瓣修复缺损的疗效。方法我科自2006年1月至2009年06月期间共收治29例外耳道肿瘤或外伤所致不同部位及程度的外耳道皮肤缺损患者，在治疗原发病的同时，对于外耳道前壁或后壁存在的皮肤缺损分别采取耳前带蒂皮瓣及耳后岛状带蒂皮瓣转移修复并成形外耳道。结果其中27例手术后随访6月～2年，外耳道通畅且形态良好，2例因皮瓣坏死，经坚持换药靠瘢痕修复遗留部分耳道狭窄。结论针对外耳道不同位置的皮肤缺损合理选择耳前或耳后带蒂转移皮瓣修复可获良好的外耳道形态。

【关键词】外耳道皮肤缺损带蒂转移皮瓣外耳道成形术

外耳道肿瘤切除术、外伤通常易致不同部位及程度的皮肤缺损，从而引起耳道狭窄、粘连甚或闭锁及听力障碍。临床上目前倾向于选择耳前或耳后带蒂转移皮瓣修复缺损，以便取得一个良好的外耳道形态。我科自2006年1月至2009年06月期间收治外耳道乳头状瘤、色素痣及各种原因所致耳外伤患者共计29例，均有不同程度及部位皮肤缺损，在切除肿瘤及处理外伤后，对于以外耳道前壁为主及耳甲腔附近皮肤缺损的患者采用脚屏切迹前上带蒂转移皮瓣修复，而对于以外耳道后壁为主的皮肤缺损则选择耳后岛状带蒂皮瓣通过打洞转移至缺损处修复，其中27例经过术后6月～2年的随访证实外耳道形态良好，无狭窄及瘢痕粘连，取得较为满意的疗效，现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料

所有29例患者中男性18例，女性11例，年龄2岁～75岁，平均35.9岁。耳别为左耳16例，右耳13例。外耳道疾病包括乳头状瘤14例，色素痣9例，纤维黄色瘤1例，继发性瘢痕狭窄的2例，耳外伤3例。其中皮肤缺损以外耳道前壁为主及耳甲腔处的19例，而外耳道后壁为主的10例。所有患者既往无其他耳病史，术前纯音听阈测定患耳气导为25～70dB，平均为42dB。且通过颞骨薄层CT扫描已排除了中、内耳疾病。

1.2手术方法

成人患者均在局麻下进行，而对于幼儿则选择基础+局麻或全麻下进行。术前先测量对侧健耳的外耳道内、外口直径以做参考。评估患耳情况，对于良性肿瘤需彻底切除病灶，耳外伤者严格清理并消毒创面，而对于外耳道狭窄者则根据狭窄的形态，设计好切口，切除瘢痕组织，如软骨或骨性部分亦狭窄则酌情适当切除或磨除一部分，以拓宽外耳道直径达1cm以上[1]。

合理评估外耳道或耳甲腔处皮肤缺损情况，根据耳道皮肤缺损的部位及形态选择修复皮瓣来源。如缺损处位于外耳道前壁及耳甲腔处，尽量选择脚屏切迹前上的带蒂皮瓣，此处皮肤相对较松驰，且皮下组织丰富，颞浅动脉的细小分支分布于此，血供良好，制备成带蒂转移皮瓣后存活率高，其蒂部的长宽比最高可达3～4:1[2]，手术时可将皮瓣整修成接近并略大于皮肤缺损形态，蒂留在下方，通过向下扭转转移至创面，可适当修薄皮瓣前端或剪除部分耳屏软骨，以保证皮瓣蒂部勿受压过度造成缺血，将皮瓣周缘与创面对位缝合，注意勿使皮瓣有离心张力。耳前取皮处切口如张力过大，可向周围适当松解一定范围皮下后再对位缝合。如缺损处位于外耳道后壁，则应选择取耳后沟处岛状带蒂皮瓣修复，此处富于耳后动脉的分支，血供亦较好，且因为可以采用打洞前移皮瓣，故皮瓣可制成蒂较宽大的肌皮瓣，根据缺损形态设计好皮瓣，于其下向外耳道方向打洞，将皮瓣蒂朝前扭转，皮瓣通过遂道伸抵外耳道后壁，适当修整皮瓣下组织，尽量使其铺平整，对位缝合皮缘，如发现皮瓣蒂受压明显，则需适当切除部分遂道周围软骨以保证皮瓣血供。外耳道置入磺仿纱条，耳后切口对位缝合，适当使用抗生素。10-14天后拆除缝线，耳道内纱条可5～7天更换一次，并观察皮瓣生长情况。

2结果

术后27例患者一次性治愈，随访6月～2年外耳道形态恢复良好，无狭窄及明显瘢痕。2例耳后转移皮瓣患者因打洞遂道过窄导致血运受阻而皮瓣坏死，在清除皮瓣后，于创面铺置雷弗奴尔纱布，每日换药，于30天后亦由周围耳道皮肤及瘢痕组织生长修复，但均有程度不等的耳道狭窄（小于耳道直径1/4）。

3讨论

外耳道及耳甲腔处皮肤缺损常见于耳道周围各种肿物切除术后或不同程度外伤后，因为此处皮肤直接与其下的骨膜、软骨膜相连，缺少皮下组织，因此要直接牵拉后对位缝合的成功可能极小，常需自耳周他处制备转移皮瓣来修复，也有学者采用自体大腿内侧皮瓣修复的方法。[3]目前临床上学者多倾向于选择耳前转移皮瓣或耳后岛状带蒂肌皮瓣修复，这主要是因为耳周有丰富的血液供应网，其前后包括有颞浅动脉和耳后动脉，且二者间有较多细小分支相吻合[4],故由此处取转移皮瓣成活率极高。对于耳道不同部位的皮肤缺损不能机械地固定选择耳前或耳后皮瓣，而应灵活考量缺损形态及部位，合理选择耳前或耳后修复皮瓣来源，并科学设计皮瓣形态，以期达到满意修复及耳道成形效果。位于耳甲腔处、外耳道前、前上壁的皮肤缺损选择耳前带蒂皮瓣修复后的形态更自然，这也符合就近原则，可以缩小皮瓣的长宽比，减少缝合张力，从而确保更好的皮瓣血供及移槙后成活率。同理，对于外耳道后壁、后下壁的缺损则就近选择耳后岛状带蒂肌皮瓣修复后的耳道形态更良好。两种手术方式各有些需要注意的问题：①耳前皮瓣将蒂留在下方，其上方应适当修剪去部分皮下脂肪，避免转移后至受床处太臃肿，但近蒂部不可过薄，以免影响血供。②耳前皮瓣转移时通常会越过耳屏软骨，其明显隆起将致皮瓣蒂部受压影响血供，因此必需酌情修剪去部分。③缝合线尽量选择较细且组织反应轻的线，如合成胶原或纤维线，这样可以减小线结反应及对组织的切割效应，更利于皮缘的接合。④耳后岛状带蒂皮瓣尽量选择靠近耳后沟处，可以尽量避免损伤耳后动脉的分支。[5]⑤耳后皮瓣通过的打孔遂道大小要合适，过小可能导致蒂部受压血供障碍，过大影响组织的愈合，且致耳道形态改变。⑥对于原发病为肿物时，在切除肿物的操作过程中尽量避免使用电刀等可能对周围皮肤造成较大范围损伤的方式，在转移皮瓣面积较充分情况下可适当增加肿物安全缘而制备锐性的切割皮缘。

本组研究对象中尚有2例因耳后转移皮瓣血供障碍而坏死，经彻底去除转移皮瓣后，于创面铺置雷弗奴尔纱布，每日换药，注意创面消毒清洁。约30天后由周围皮肤及颜痕组织生长修复，遗留小于耳道直径1/4的狭窄。外耳道骨部若狭窄后仍然保持有原来直径的1/3者可不做处理[2]，因为此种程度的骨性外耳道并不影响声传导及皮肤脱落上皮的排出。

参考文献

[1]李兵，吕孟新.外耳道成形术后外耳道再狭窄的原因分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002,16(10):526-527.

[2]王正敏王正敏耳显微外科学[M].上海：上海科技教育出版社,2004:119.

[3]郑雅丽，郭继周先天性外耳道闭锁症术后并发症的处理[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,52(2):41-43.

[4]黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学(第2版)[M].北京：人民卫生出版社,2007:677.

[5]李德臣,冯建中.耳后带蒂肌皮瓣修复外耳道皮肤缺损的疗效[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17（1）:55.