腹膜透析导管移位的处理

腹膜透析导管移位的处理

白佳柠

白佳柠

（眉山市人民医院四川眉山620010）

【摘要】腹膜透析导管（PD管）移位是腹膜透析的常见并发症，约57%～92%伴有网膜包裹,是腹膜透析技术失败的原因之一。本文就腹膜透析移位导管复位处理方法进行综述。

【关键词】腹膜透析；导管；移位

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）28-0008-02

Processingofshiftingtheperitonealdialysiscatheter

BaiJianing.ThePeople'sHospitalofMeishanCity,SichuanProvince,Meishan620010,China

【Abstract】Shiftoftheperitonealdialysiscathetertube(PD)isacommoncomplicationofperitonealdialysis,about57%~92%withretinalpackages,isoneofthereasonsforthefailureofperitonealdialysistechnology.Inthispaper,theshiftoftheperitonealdialysiscatheterresetprocessingmethodsweresummarized.

【Keywords】Peritonealdialysis;Catheter;Shift

腹膜透析导管（PD管）移位是腹膜透析的常见并发症，约57%～92%伴有网膜包裹[1，2],移位的导管很难自行复位,是腹膜透析技术失败的原因之一。本文就腹膜透析移位导管复位处理方法进行综述。

1.物理方法复位

PD管是有弹性记忆的轻质管路，管路移位后应增加直立体位时间，停止灌入腹透液，使移位的导管末端保持下垂，避免由于腹透液浮力作用使腹透管漂浮在液面上而无法复位。可采用行走、下楼梯及下蹲运动等方法促进导管末端逐渐移动回归至骨盆内；可复用缓泻剂或多食蔬菜、水果等多纤维食物，促进肠道蠕动帮助导管复位；也可同时进行手法复位，要点为自移位后导管末端向下，向内进行深按滑行。若考虑存在网膜包裹，可嘱患者直立体位，使用注射器从腹透导管外口快速加压注入生理盐水，利用强大的压力冲开包裹的网膜。此种方法简便、易行，可重复操作，但不可回抽，避免堵塞导管的大网膜进一步嵌入导管内。上述物理方法为PD官移位后首选方法，导管单纯移位者复位率可超过80%[3.4]。

2.导丝引导复位

单纯的腹直管移位若物理方法处理不佳，导丝引导复位往往可以获效。患者采取仰卧位，常规消毒，缓慢将导丝插入PD管中至其在腹腔内折成一个较大的环，引导导管末端回归至小骨盆内，其后用力按压小腹同时缓慢拔出导丝以防止透析管再次移位；或者在第一根导丝复位基础上再插入第二根导丝固定，先后拔出第一及第二根导丝，这样可明显提高管路复位率并降低回抽导丝时管路再移位的概率[5].Kawamoto等[6]报道该法导管复位率达76%。导丝引导复位具有操作时间短、创伤小、并发症少等特点，适用于PD管移位且无网膜包裹者。

3.胃镜活检钳疏通法复位

有少数报道采用胃镜活检钳疏通法解除PD导管网膜包裹及移位[7]。具体方法为X线腹部透视或超声下将胃镜活检钳送至PD管末端，打开活检钳向外抽动，其前端自动向下弹，PD管随着向下移动，反复数次，直至导管复位到真骨盆内。若有网膜包裹，可反复打开活检钳以疏通堵塞孔并使PD管脱离包裹的网膜。该方法具有设备简单、操作方便及疗效较好等优点，但易伤及网膜血管及腹内脏器，且具有辐射性，不宜广泛应用。

4.传统手术方法复位

手法复位或导丝引导复位对单纯的腹直管移位往往能够获效，但若所置PD管为卷曲管或网膜包裹发生，则往往难以复位，必需采用手术方法复位。传统手术复位法包括两种术式：一种不需要更换原PD管，在原手术切口或切口旁进腹后清理PD管腹内段，其后以卵圆钳夹持PD管尾端将其送至膀胱直肠隐窝，因为不同于初次置管时用导丝将导管置入，很难保证导管末端准确置入膀胱直肠隐窝；另一种方式需要重新更换新的PD管。传统手术方法因二次手术治疗创伤较大，术后恢复慢，并发症较多，规律透析时间延迟，并非最佳选择。

5.腹腔镜技术复位

随着微创手术的广泛开展，腹腔镜下PD管复位手术应用逐渐增多。在腹腔镜直视下进行的PD管网膜包裹分离可以降低盲目牵拉PD管引起的网膜损失风险，避免重要脏器损伤，能够为PD管准确复位[8-10]。具体过程为：全麻后在脐窝上方作长约1cm的弧形切口，建立气腹，维持气腹内压8～12mmhg，置入腹腔镜进行腹腔探查，再于右下腹作1个5mm操作孔。镜下应用操作钳解除PD管包裹，必要时自外管加压注入生理盐水冲洗，然后将PD管末端置于直肠膀胱隐窝或直肠子宫隐窝，检测出腹透液通畅后解除气腹，结束手术。为防止单纯复位术后导管再次移位，手术方式进一步改良为腹腔镜复位联合大网膜部分切除术、腹腔镜复位联合大网膜固定术及大网膜折叠术，即在导管复位后用电刀或者超声刀切除部分大网膜，用缝线将大网膜串缝或者将大网膜固定于高位壁层腹膜上：将大网膜反折并用丝线固定于胃网膜上或将大网膜数次折叠后固定缩短大网膜的长度。改良手术增加了PD管与大网膜之间的距离，大网膜缘不能触及PD管侧孔，明显减少了对PD管的包裹、堵塞机会。腹腔镜复位联合大网膜部分切除术的长期有效率达61.5%～80%[11，12]，腹腔镜复位联合大网膜固定术的长期有效率达97.7%[13]。腹腔镜术后患者能够较早规律腹透治疗，身体恢复较快，住院时间明显缩短；由于节省了一套PD管的费用，住院日缩短，总费用与外科常规手术基本相当，同时大大降低了外科手术后的腹透液渗漏，切口疝等并发症发生。值得注意的是腹腔镜复位时应用全麻，对于存在高危因素的老年患者潜在风险仍然存在，需要改善贫血状态，加强生命体征观察，以便平稳渡过麻醉期。

综上所述，临床解决腹透管路移位的方法很多，各有特点。保守方法可以解决简单PD管移位问题，方法简便，费用低廉，但这出现网膜包裹等复杂问题时效果有限；传统手术复位为经典方法，但创伤较大；腹腔镜复位联合大网膜部分切除术、大网膜固定术及大网膜折叠术等方法优点日益突出，值得推广。

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