病案复印存在的问题及对策

病案复印存在的问题及对策

刘海燕1高利刚2

1济南市第三人民医院；2济南市槐荫人民医院

摘要：在我国医院病案管理的工作中，病案复印工作已经成为其重要的一部分，与此同时，也是医院对患者、患者家属、社会大众所开放的另外一种服务窗口。针对当前病历复印存在的问题进行探讨，分析了出现的原因，提出了改进措施，以发挥病案的更高价值，杜绝医疗纠纷的发生，促进医疗事业的和谐健康发展。

关键词：病案；复印；问题；措施

在医院管理中，病案是医院进行临床、教学和科研的宝贵资料，是评价医疗质量、衡量医务人员业务水平的重要依据，是诊疗过程中具有法律效力的文字记录。它在医疗科研、教学、医疗纠纷法律取证等方面起着提供数据源的作用。

1.病案记载着病人就诊、住院期间病情的变化，包括病史、实验室检查结果、影像资料、诊断、治疗用药、病人治疗转归等就医过程，是医护人员诊疗过程中所形成的全部医疗原始记录。病案已逐步成为处理医疗纠纷、评定伤残、保险赔偿等的依据。近年来病案复印人数不断增加，产生的矛盾随之增多，因此，确保病案资料真实、完整和准确性，提高病案质量，做好病案的复印工作是建立良好医患关系的基础。

1.1复印病案最主要原因是用于医疗报销，其次是为复诊、转诊、建立个人健康档案和小孩入户等，复印内容以检查报告为多，其次是出院小结、住院病历、手术记录等等。根据卫生部颁发的《病历复印管理规定》、要求患者或相关单位按相关规定程序提交身份证或有关文件，并按规定复印客观内容。但有些患者不清楚相关流程，未能及时提供有效身份证明或相关法定证明材料。在未能满足患者需求时负面情绪就会引起医患纠纷。

1.2复印病案资料者要求复印的内容超出规定范围，根据2002年第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。由于复印者不了解复印病案资料的相关内容或主观原因，当对病案复印提出超出范围的要求时，病案管理人员应依法拒绝其超出范围复印的请求，部分复印人员不能理解，往往与工作人员发生冲突，经常有辱骂工作人员现象，争抢病历的情况时有发生。例如市民王先生因患结核病在位于长安区的陕西省结核病防治院住院治疗，6月底转院后，他想拿走自己在结核病院治疗时的胸片、CT片及报告单，可医生却说不能拿走，王先生有些不解：“我花钱拍的片子为啥不能拿走？”7月2日上午，王先生说，自己转院治疗后，每天要重新做很多检查，花费非常高，自己是盲人，家里经济条件不好，所以就想把原来做检查的各种报告单拿过来用，这样避免重复检查，也可以省下一笔开支，可主治医生却说不能拿走。王先生认为，患者付费做的检查，报告单就应该归属患者本人所有。陕西省结核病防治院办公室相关负责人介绍说，患者病历资料需要存档，为其耐心做了解释，把王先生的各种报告单做了复印让其带走。

1.3患者不了解相关科室职能，申请程序不清楚，造成患者往返次数增多，出现抱怨，又对医院不满。出院时多数患者不能同时复印病案把资料一起带走，主要是由于医护人员未能及时完成所有资料整理。有的未按时上交，个别病案不在病案室，有的借出之后未能及时归还，让患者及家属产生不满。

1.4按照《医疗机构病历管理规定》医疗机构复印或者复制病案资料时，可以按照规定收取工本费。个别患者拒交复印费，认为在医院已缴交了相应医疗费用，医院应无条件提拱复印相关资料。对医院不理解，产生矛盾。

1.5提高病案管理质量。病历书写要客观真实、准确、及时、完整、措词清晰严谨，各项内容要齐全，入院记录及时书写，病情记录及时反映病情变化、分析判断、处理措施及时并履行告知义务和解答患者疑问。化验单要完整填写，粘贴正确，姓名、年龄、地址要核对无误。3.2病案复印制度公开上墙。根据《医疗机构病历管理规定》（1）明确病历复印申请人或者机构的种类。（2）明确病历复印必须出具的证明文件或法律手续。（3）明确患者复印的范围。（4）制定病案复印流程图，减少医患矛盾。患者在出院时附加一张温馨提示内容单，告知患者如需复印病案资料时须携带有效身份证明到相关部门申请复印。对于要更改姓名的患者要求补充相关证明文件并附于病案资料中。

1.6病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入，都是直接影响复印病案的工作，所以病案人员应严格执行回收、借阅和归档制度，坚持每天回收前一天病历，与病房日志核对追收，做到病案无泄密、无丢失、及时归档；认真做好首页录入工作，确保病案首页信息准确性，才能及时地检索和抽出所需的病历，保证复印病历的效率和质量。

2严格按照病案复印规定执行，绝对不能因人情关系而随便将患者的病历资料复印出去，以免引起不必要的医疗纠纷。在工作中增强责任心，妥善处理好复印过程，并及时做好与临床医师与患者三者的沟通，严格复印审核登记工作，做好登记，保管好复印申请表备查。

3加强病案管理人员的工作热情和态度

随着病案利用的范围不断扩大，使用的对象不仅仅是医务工作者，而是扩展到社会各阶层。病案室已成为医院的一个重要服务窗口，它从另一个方面反映了医院的服务形象，病案人管理人员要不断提高自己的业务水平和个人素质，改变工作态度和热情，对于复印者应了解复印目的，耐心解释复印的手续。病案管理人员应该与时俱进，加强法制观念，提高自身综合素质，不断地充实自己的法律知识和专业知识，增加主动服务意识，更好地做好病案复印工作，让患者得到满意的服务，使病案信息更全面地为社会服务。

参考文献：

[1]余永明，等.中国病案管理[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.

[2]吴文华.病案复印的几点体会〔J〕.中国病案，2003，4（3）：1516.