儿童特发性肺含铁血黄素沉着症1例诊断治疗及文献复习

儿童特发性肺含铁血黄素沉着症1例诊断治疗及文献复习

段丽

段丽

（珠海市妇幼保健院小儿血液消化内科广东珠海519000）

【摘要】目的探讨儿童特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）的临床特点及诊治，提高对本病的认识。方法回顾分析本院所诊断的1例特发性肺含铁血黄素沉着症的临床特点、实验室检查及诊治经过，并对近五年国内所报道的IPH病例进行复习。结果临床表现为反复发作性咳嗽、咯血、贫血，胸片示间质性改变，胸部CT示弥漫性磨玻璃样改变；痰液普鲁士蓝染色可见含铁血黄素细胞。确诊后予肾上腺皮质激素治疗。结论特发性肺含铁血黄素沉着症临床表现多样，需与支气管肺炎、真菌性肺部感染、肺结核等鉴别，容易误诊、漏诊，确诊需胃液、痰液或支气管肺泡灌洗液中找到含铁血黄素细胞，加强对本病的认识，及时诊断并予糖皮质激素治疗，可使病情得到长期稳定。

【关键词】特发性肺含铁血黄素沉着症儿童文献复习

【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）14-0050-02

特发性肺含铁血黄素沉着症是一组较少见的肺泡毛细血管出血性疾病，常反复发作，并以大量含铁血黄素沉积于肺内为特征，多见于儿童。以3-6岁年龄段最为多见，本病来诊时可见三个特点1)咯血、呕血或幼儿胃液中含有陈血；2)小细胞低色素性贫血；3)肺片有广泛性急或慢性浸润。[1]

1临床资料

1.1临床表现及检查患儿女，5岁，因“咳嗽半月余，咳血2天”于2008年01月02日入院。曾于2006年11月开始咳嗽，间断有咳血，先后在多家医院就诊，均按急性支气管肺炎予抗生素治疗，2007年12月曾出现重症肺炎、心力衰竭，于当地医院予抗炎治疗痊愈(具体不详)。否认结核病人接触史。入院查体：体温：36.8摄氏度，呼吸28次/分，心率120次/分，神清反应可，面色、口唇、甲床稍苍白，皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。咽部充血。颈软无抵抗。呼吸平稳，双肺呼吸音粗，闻及少许痰鸣音，听诊心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部平软，无压痛，未及包块。肝右肋下1.5cm，质地软，边缘锐，表面光滑，无压痛。脾左肋下可及。肠鸣音正常，四肢活动好，双下肢无水肿。关节活动灵活，未见红肿，无压痛，未见杵状指(趾)。四肢肌力及肌张力正常，腹壁反射存在，双膝腱反射正常，巴氏征及克氏征均阴性。入院后查3/1胸片示两肺中下野可见斑点影、片状模糊影，肺纹理增强明显，考虑支气管肺炎，不除外合并间质性炎症可能；血常规：WBC15.3×109/L，NE#62.6%,LY31.0%,HGB94g/L，HCT0.25L/L,MCV89.3fl，MCH33.1pg，MCHC371g/L，PLT481×109/L；4/1痰涂片未见抗酸杆菌；凝血功能、肝功能转氨酶、胆红素三项、血糖、CRP、大便常规+潜血、尿常规、Combs试验、电解质均未见异常；MP-IgM1:80;血沉45mm/h；4/1胸部CT示双肺纹理模糊不清，可见斑片状密度增高影及弥漫性磨玻璃样改变；4/1-6/1三次送检痰液涂片均可见细胞内蓝色闪光颗粒。6/1PPD皮试阴性、痰培养未见病原菌生长；9/1骨髓涂片示增生明显活跃骨髓象。

1.2治疗及结果患儿入院后予强的松2mg/kg/d口服，辅以抗感染治疗，出院后逐步减量口服，随访6年，病情无反复，泼尼松龙片4mg隔日口服维持至今，肺功能检查正常。

2讨论

特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathicpulmonaryhemosiderosis,IPH)的发病机制仍在探索之中，目前已知至少有以下三种完全不同的情况：①未发现病变与任何免疫机制有关；②有抗肺内解剖结构的抗体；③可能与可溶性免疫复合物有关[2]，现倾向认为其与免疫有关。其病理生理学过程为：当肺泡毛细血管出血渗入到肺实质时，血红蛋白转化为含铁血黄素，之后被巨噬细胞摄取，这些巨噬细胞产生早期的炎性介质；如果反复出血，将导致慢性炎症及纤维化。咯血或呕血是血流入肺泡腔的间接表现，失血及肺组织中的铁的沉积导致缺铁性贫血[3]。

IPH的临床症状和病程取决于肺内出血的程度及期限，多数病程长，发作与自动缓解交替出现［4］，因此临床表现多样，其临床过程极其不一，可只表现为贫血和轻度的咳嗽，重者大咯血死亡。国内资料报道具有三联征的患者仅占57.1%[5]，因此误诊、漏诊较多。马渝燕等[6]对咯血患儿104例进行回顾分析中发现，23.1%患儿咯血病因为IPH。

实验室检查方面，血常规提示小细胞低色素性贫血，网织红细胞计数增高，血清铁降低，骨髓涂片显示红系增生活跃。痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液经铁染色后可见到巨噬细胞内充满含铁血黄素颗粒，反复多次检查可提高阳性率。同时需检测免疫球蛋白、抗肾小球基底膜抗体、抗核抗体等项目，以除外肺出血-肾炎综合征等自身免疫性疾病。

IPH的肺部影像学特征为肺部浸润及肺间质的改变，CT表现其与临床分期关系密切。(1)急性期：表现为两侧肺野透亮度明显降低，呈毛玻璃样改变及大片云絮状阴影，以肺门及中下肺野多见。高分辨率CT更易发现早期局灶性斑片状毛玻璃阴影，部分实变影内可见支气管充气征。(2)慢性期：表现为肺野呈粗网状改变，弥散性结节影像或粗条索状影像，心影呈普大型。

肺功能可用于病情监测及治疗评价。反复出血患儿肺功能可显示为限制性肺通气功能障碍。

IPH诊断主要依据包括(1)反复发作性咳嗽、咯血和(或)贫血症状；(2)X线胸片或高分辨率CT显示弥漫性肺浸润和肺间质的改变；(3)痰、胃液或支气管肺泡灌洗液中找到含铁血黄素细胞；(4)除外其他继发性肺含铁血黄素沉着症，如血管炎、肺结核、风湿性或免疫性疾病、血管畸形等。该病需与肺结核、侵袭性肺部真菌感染相鉴别。因患儿可先后出现三联征中的任一症状，且可交替出现，故易误诊为缺铁性贫血、支气管肺炎、粟粒性肺结核以及其他间质性肺疾病。误诊的原因有(1)临床医师对IPH的认识不足，诊断思维局限，对以贫血起病的患儿，仅满足于缺铁性贫血的诊断，忽略肺部体征，而补铁或输血常能使病情暂时缓解；(2)临床表现缺乏特异性，部分患儿反复发作咳嗽，抗感染治疗有效；(3)痰液或胃液找含铁血黄素细胞阳性率较低，可出现一次或数次阴性结果。

IPH首选治疗措施为肾上腺皮质激素，能抑制抗原抗体反应，抑制巨噬细胞进入炎症区域和其吞噬作用，可改善毛细血管通透性，有抗炎和减少肺纤维化的作用。可选用泼尼松2mg/kg/d口服，症状缓解后2-3周逐渐减量至最小维持剂量；急性肺出血期可予大剂量甲泼尼龙30mg/kg/d静滴治疗，连用3天，控制急性出血，病情缓解后再逐渐减量。目前对于是否该用激素长期维持治疗仍有争议，长期使用肾上腺皮质激素可出现生长迟缓、体重增加、cushing征等副作用。气道吸入激素可能会减少副作用，但疗效不完全，常需要其他免疫抑制剂补充治疗［7］。对于激素治疗效果不佳或反复发作或顽固出血的患儿，可选用免疫抑制剂，巯嘌呤类药物常用于治疗IPH，该类免疫抑制剂与肾上腺皮质激素联合被认为是最佳治疗方案之一，罗学群等［8］研究认为，使用6MP个体化治疗IPH患儿，绝大多数患儿对其耐受性良好，并可获得长期缓解，提示避免IPH儿童过多依赖糖皮质激素具有可能性，从而避免对身高等生长发育带来难以逆转的影响。人血免疫球蛋白可用于反复、顽固性出血及肾上腺皮质激素的辅助治疗。目前对于IPH是否适合肺移植仍待进一步研究。胡天成［9］认为IPH主要临床表现为反复发作的咳嗽、咯血、气促、乏力和贫血，应属中医“咳喘”、“血症”、“虚劳”范畴，结合各期临床特点予中药汤药治疗，一方面通过扶正祛邪，在控制临床症状的同时，可提高机体的抗病能力，减少反复发作，从而逐步减少糖皮质激素的用量及副作用；另一方面通过活血化瘀治疗，改善肺部微循环，防止肺纤维化。

既往认为本病预后较差，平均存活时间2.5年，随着对疾病的研究和积极治疗，该病存活时间已明显延长。Kabra等［10］根据患儿经治疗后是否有复发及对激素治疗有无反应将患儿分为治疗反应好组及反应差组，比较2组间相关因素，发现诊断年龄越大、有咯血史、胆红素升高与治疗反应差相关。求伟玲等［11］对IPH生存组及死亡组相关因素作比较，发现2组间胆红素有无升高存在统计学差异，表明入院时胆红素升高有可能提示预后较差。

IPH可伴随或继发自身免疫性疾病，结缔组织病本身也常常累积肺部，尤其是系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎，少数患者可发生弥漫性肺泡出血，易误诊为IPH，耿凌云等［12］对25例IPH患儿进行分析随访时发现3例患儿在确诊IPH8个月-14年后出现关节症状，诊断为类风湿性关节炎，最后随访时2例已多年无呼吸道症状。肺部症状可限于关节症状数年甚至10余年。故对于不明原因肺出血患儿条件允许时应尽量争取肺活检。

参考文献

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[11]求伟玲，陈志敏.儿童特发性肺含铁血黄素沉着症的临床特点及随访研究［J］.中华实用儿科临床杂志，2013，28(4)：285-287.

[12]耿凌云，曹玲，黄荣妍，等.特发性肺含铁血黄素沉着症25例［J］.中华实用儿科临床杂志，2013，28(22)：1723-1725.