意识障碍的临床治疗

意识障碍的临床治疗

王莉

王莉(黑龙江省方正林业局职工医院150822)

【中图分类号】R749.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0144-02

【关键词】意识障碍临床治疗

意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱。其依赖于脑干网状上行激动系统与大脑皮层的整合作用。严重的昏迷都提示大脑半球，间脑和(或)上脑干的功能障碍。因此后颅窝损害，幕上病变和脑干压迫，及弥散性双侧大脑功能障碍均可引起意识的损害。

临床资料：97例意识障碍患者均为我科急诊病人，随机分为纳络酮组(治疗组)56例和美解眠组(对照组)41例。治疗组56例中男30例，女26例，年龄15～67岁，平均41岁;对照组4l例中男20例，女21例，年龄17～62岁，平均39岁。治疗组轻型23例、中型18例、重型15例；对照组轻型19例、中型15例、重型7例。治疗组酒精中毒21例，安眠药中毒15例，一氧化碳中毒11例，肺性脑病9例；对照组酒精中毒18例、安眠药中毒13例、—氧化碳中毒6例、肺性脑病4例。上述各项资料经统计学处理，差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

【治疗】

1.急诊治疗

(1)去枕平卧，头低位以使分泌物可从口中流出，通畅气道。

(2)如果咳嗽反射差或通气不好，必要时行气管插管改善通气。

(3)建立静脉通路，采血查全血细胞计数，查尿、电解质、血糖、肝功、药物、毒素化验，要同时留取血清、血浆以备以后诊断用。

(4)低血糖时，给予50ml50％葡萄糖静脉点滴。

(5)酒精中毒时给予静脉点滴或肌注维生素B1。

(6)如果为鸦片类药物过量，给予纳洛酮静脉点滴，0.8～2mg，每2～3分钟重复，如果在数分钟内意识水平和呼吸功能没有改善，则可给予最大剂量(10mg)，由于半衰期短，如果必要可给予静脉输注以维持疗效。

(7)进行神经系统和体格全面检查，对创伤进行仔细检查，包括头、颈、腹部等。

(8)插导尿管并记录液体出入量。

(9)进一步行辅助检查，如胸部X线、头颅X线、心电图、CT扫描和脑电图等。

(10)对原发性疾病进行治疗。

2.远期治疗

(1)呼吸道：理疗、抽吸分泌物等。

(2)每2小时翻身一次，避免褥疮。

(3)注意液体平衡，喂食，可用鼻饲管或肠胃外营养。

(4)监测呼吸、血压、体温、昏迷评分、神经系统状态。

(5)被动肢体活动，避免肢体挛缩。

(6)如可能，避免用镇静药。

(7)有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。

附：脑死亡

脑死亡是指包括脑干在内的全脑功能完全且不可逆丧失。

1.前提条件

(1)导致大脑损伤的疾病的诊断应充分成立。

(2)通过良好的护理和时间均证明这种大脑结构损伤不可逆转。

注意：如果对不可逆的大脑损伤有任何怀疑，就不能中止通气；由于已有自发呼吸不充分或停止，患者需依靠呼吸机完成通气，此时需除外肌肉松弛药或其他药物引起呼吸障碍，如果应用了这些药物，则可通过显示其相应的神经肌肉接头传递作用(如检查脊髓各种反射、周围神经的电刺激等)加以排除。

2.脑死亡的证实与检查

(1)患者处于深昏迷状态(无睁眼，无运动及言语反应，GCS评分分别为1，1，1)，运动反应消失，给予任何部位躯体充分刺激(压迫甲床、眶上、跟腱必在两侧都进行)均不能引出运动反应。而且昏迷原因不是由于抑制剂引起(如麻醉剂、安定剂、催眠药、酒精)，在临床上必须除外原发性低温、代谢性、内分泌性原因，而且电解质、血糖，酸碱平衡无明显异常。

(2)所有脑干反射消失。

①光反射消失：瞳孔大小不作为判断条件。因为脑死亡时瞳孔可以散大，也可以缩小或不等大。如瞳孔散大，固定再加上对光反射消失则更利于脑死亡的判定。

②眼脑反射消失。

③角膜反射消失：这是脑桥功能丧失的一个指标。

④前庭眼反射消失：双耳交替灌入20ml冷水后前庭眼反射消失(首先检查骨膜有无阻塞及穿孔)。这属于桥脑-中脑联合功能丧失。

⑤咽反射、咳嗽反射消失：属于延髓功能丧失。

(3)无呼吸：无自主呼吸是判定脑死亡时最重要的体征，一般系因延髓呼吸中枢功能衰竭所致。判定无自主呼吸的方法是做呼吸暂停试验。停用呼吸机后，将氧气导管插到隆突水平，输入100％纯氧，6L/min，如出现呼吸运动，应立即停止试验，若无呼吸运动，直接测量二氧化碳分压大于60mmHg或超过基线水平20mmHg，说明无自主呼吸。

注意：

①这些试验每隔一段时间可以重复进行，间隔时间长短取决于临床情况。

②这些试验必须由两名有经验的临床医生完成。

③体温必须高于35℃。

④脊髓反射可持续存在，甚至在脑死亡后仍存在(如深腱反射)。

⑤去大脑状态，去皮层状态及癫痫发作均不同于脑干死亡。

⑥脑电图的等电位并不是必须的，因为镇静剂过量的患者脑电图可以恢复正常。

3.诊断性检查最多30分钟的脑电图无活动，无脑干诱发电位，通过放射技术、放射性核素或磁共振血管造影证实无脑循环。

参考文献

[1]潘菱芳,魏艳,于志国.纳络酮治疗意识障碍56例临床疗效观察.淮海医药.

[2]刘淑卿,田丽梅.抗精神病药物致意识障碍25例分析.中华医药杂志,2003年1月第3卷第1期.

[3]周凌云.醒脑静治疗意识障碍64例临床观察.贵阳中医学院学报,1999年04期.