心包炎的临床分析

心包炎的临床分析

王丽

王丽（黑龙江绥化市第一医院152000）

【中图分类号】R542.1+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0151-02

【关键词】心包炎诊断鉴别诊断

急性心包炎(acutepericarditis)是心包的脏层和壁层的急性炎症，可以同时合并心肌炎、心内膜炎，也可以作为唯一的心脏损害而单独存在。慢性心包炎(chronicpericarditis)是指病程超过6个月以上的心包炎，可分为慢性粘连性心包炎、慢性渗出性心包炎、亚急性渗液性缩窄性心包炎及缩窄性心包炎。

【临床表现】

(一)急性心包炎

1.症状可有原发疾病的症状。心包炎的常见症状如下。

(1)心前区痛：主要见于纤维蛋白渗出阶段，提示炎症已累及第5、6肋间水平以下的壁层外表面的膈神经纤维分布区。疼痛可呈缩窄性痛、剧痛、刀割样痛或尖锐性痛，疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常放射到左肩、背部、颈部和上腹部，偶向下颌、左前臂和手放射。吸气、咳嗽、体位变动及吞咽等动作，尤其是抬腿或左侧卧位时可使疼痛加重，坐位或前倾位时减轻。右侧斜方肌嵴疼痛为心包炎的特有症状，但不常见。有的心包炎疼痛可很明显，如急性非特异性心包炎；有的则很轻或无痛，如结核性和尿毒症性心包炎。

(2)心脏压塞征象：是心脏急症，必须及时识别和积极处理。其产生的原因主要是：快速心包积液致心包腔内压力突然升高，使静脉压上升，回心血量减少，心排血量剧减。主要表现为：心动过速，脉搏细弱，颈静脉怒张，血压下降，可发生休克，奇脉，心音低弱。病人可表现为严重呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，四肢湿冷，发绀，甚至昏迷。突然大量心包积液可见于外伤所致心包积血、夹层动脉瘤或乏氏窦瘤破入心包，及急性心肌梗死心室游离壁破裂时；此时可根据血压突然下降，颈静脉显著怒张，心音低弱遥远等Beck三联征而做出心脏压塞的诊断。当心包积液积聚较慢时，除产生心率加快、颈静脉怒张及搏动和吸气时扩张(Kussmaul征)外，亦可出现肝大伴触痛、下肢水肿、腹水、肝-颈静脉反流征阳性、收缩压降低、脉压减小、脉搏细弱、奇脉等。

(3)邻近脏器受压症状：大量心包积液时，如气管受压时出现咳嗽和声音嘶哑，食管受压时出现吞咽困难、呃逆等。肺、气管、支气管和大血管受压迫可引起肺淤血，致肺活量减少，通气受限，使呼吸困难加重，呼吸浅而速。病人常采取前俯坐位，以减轻压迫症状。

(4)其他症状：发热、发冷、出汗、心悸、乏力等原发疾病的症状。

2.体征

(1)心包摩擦音：呈抓刮样、粗糙的高频音，位于心前区胸骨左缘第3～4肋间、胸骨下部和剑突附近听诊最为清楚，其强变常受呼吸和体位的影响，深吸气、身体前倾或让病人俯卧位并将听诊器的胸件紧压胸壁时摩擦音增强，可呈三相性(心房收缩、心室收缩和心室舒张早期)，或呈双相。心包摩擦音可存在数小时、数天或数周。当心包积液量过大或两层心包发生粘连时，摩擦音可消失。

(2)心包积液征象：心包积液量在200ml以上时，体检可发现以下征象。心尖搏动微弱、消失或出现于心浊音界左缘内侧处。心界向两侧扩大，相对浊音区消失。由坐位变为卧位时心底部心浊音界增宽。心音低而遥远，心率快。可闻及拍击样心包叩击音。可产生颈静脉怒张、搏动和吸气时扩张(Kussmaul征)，肝大伴触痛，下肢水肿，腹水等。Ewart征是指背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音，系因大量心包积液时致心脏向后移位，压迫左侧肺部，引起左肺下叶不张。Rotch征是指胸骨右缘第3～6肋间出现实音。

(二)慢性缩窄性心包炎

1.症状急性心包炎后数月至数十年，一般为2～4年发生心包缩窄。病人有呼吸困难，劳累后呼吸困难常为最早期的症状，随后出现心悸、咳嗽、乏力、食欲缺乏、眩晕、消瘦、衰竭。腹胀、肝区疼痛、肝大、颈静脉怒张、心率增快，可见Kussmaul征。腹水较下肢水肿出现早且明显得多，这与一般心力衰竭中所见者相反；产生这种现象的机制尚未肯定，可能与心包的局部缩窄累及肝静脉的回流以及与静脉压长期持续升高有关。亦可出现胸腔积液等，与心脏舒张受限、心排血量下降、肾血流量降低和静脉回流受阻有关。

2.体征病人心浊音界正常或稍增大，心尖搏动减弱或消失，心音低钝、肺动脉瓣第二心音增强，通常无杂音；可闻及心包叩击音，此额外心音发生在第二心音后0.09～0.12s，呈拍击性质，系舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致。一般为窦性心律，心率常增快；可出现过早搏动、心房扑动、心房纤颤等心律失常，晚期病人可出现持续性心房纤颤。动脉压减低，脉压差变小，有时出现奇脉。

【诊断和鉴别诊断】

1.诊断病人出现心前区痛、呼吸困难、心界扩大、心率增快、脉搏细弱、奇脉、颈静脉怒张、肝大、水肿、血压下降等，应考虑急性心包炎或心包积液的可能；若闻及心包摩擦音，可确诊为急性心包炎。急性心包炎后数月或数年心悸、胸闷、肝大、腹水、下肢水肿、颈静脉怒张等仍不缓解或进行性加重，应考虑为慢性缩窄性心包炎。超声心动图、X线胸片、放射性核素、磁共振显像、心包穿刺检查等有确立急性和慢性心包炎的诊断价值。

2.鉴别诊断

(1)急性心包炎：以胸痛为主要临床表现的急性心包炎病人，应注意与急性心肌梗死、急性肺栓塞、气胸、主动脉夹层或主动脉瘤破裂等相鉴别。以腹痛为主要临床表现的病人，应注意与急腹症相鉴别。以呼吸困难为主要临床表现的病人，应注意与急性肺栓塞、急性心功能不全及气道阻塞性疾病等相鉴别。

(2)慢性缩窄性心包炎：需与肝硬化腹水、肾衰竭、充血性心力衰竭、结核性腹膜炎、限制型心肌病等相鉴别。限制型心肌病的临床表现与缩窄性心包炎很相似，可通过X线胸片、心脏B超，必要时需通过心内膜心肌活检来诊断和鉴别诊断。

参考文献

[1]龚兰生;蒋健.心包疾病的进展[J];国外医学.内科学分册;1980年02期.

[2]沈文雅;黄德嘉.发炎的心脏:老年人心包炎[J];心血管病学进展;1980年04期.

[3]李光中.原发性丝虫性心包炎4例临床与病理综合研究[J];新医学;1981年09期.