病案首页主要诊断编码对病种诊疗信息的重要性研究

病案首页主要诊断编码对病种诊疗信息的重要性研究

李亚洲

李亚洲

黑龙江省农垦总局总医院肿瘤科黑龙江哈尔滨150088

摘要：随着现代化技术的不断发展，人们的生活水平已经有了很大的提高，我国的医疗水平也随之提高。而病人在就诊时，医生所写的病案就显得愈加重要。病案首页是病人病案信息最重要的一个部分，而首页的编码工作对于病患的诊疗信息是极其重要的，是体现整个医疗团队的核心部分。

关键词：病案首页；诊断编码；病种诊疗

现代医疗的水平越来越发达，病案的书写也越来越先进。而病案首页作为整个病案中重要的组成部分，可以正确显示病人患病的原因、患病的过程以及医院的检查过程以及结果等。可全面反映患者疾病发生原因、发展进程、转归及检查、诊断与治疗等全过程，也可以将疾病的种类合理的分开来。这样的情况下，病案首页的编码工作就显得尤为重要，而编码工作也恰恰可以反映出整个医院的治疗水平和管理水平。

一、病案首页在线ICD编码

医院的病案管理是极其正式正规的，在病人出院之前必须要有医生填写的病案首页，保存后，医院的编码人员可以通过一系列的编码系统进行归类编码，将其编码序列中的“未编目查询”选取没有完成编码工作的病患重新进行编码。而那些在之前没有病案首页的病患，其编码工作人员会将其告知医生，这样在那些编码的系统中就不会有这个病患的病案信息。

经过多年研究发现，医院的病案首页产生错误信息的原因有很多，其中主要的原因包括：医生的填写错误、米按ICD-10编码原则、编码工作的失误导致病患的病案首页编码错误等。

1.随着现代医疗技术的不断发展、现代医学知识的不断更新换代以及人民的饮食规律比之以往大不相同。由于部分的诊断医生对于病患所患的疾病的类型没有一个清晰而准确的认识，或者说是有些医生对于病患的重视程度远远不够，所以才导致了某些病患的病案首页没有准确的编码。但是在医院的病案首页的编码工作当中，医院对于一些罕见疾病的认识还不够，而且医院的医护人员也缺乏一个具体的教育和培训，导致他们对于病患病案首页的编码没有足够的重视。当然也有个别医生只关注于病人所患的疾病，对于病人的病案首页的编码没有足够的注视。所以现代医院更加应该关注于病人的病案首页的编码。

2.现代医院的病案编码工作人员对于ICD-10编码的一些细节工作还不够了解，或者对这个编码的知识也有所欠缺，所以没有办法通过看过病人的病历来直接判断出医生对于疾病的诊疗方法是否正确。还有部分原因是因为编码工作人员的工作不认真，才导致了病案首页的编码不正确。

3.对于病人的病案首页编码的不正确的主要原因为病案的质量检测人员对于病案校对的工作不认真，才导致了这样的情况发生。

二、主要诊断编码错误的解决措施

1.对于招聘的临床医生进行系统的培训：现在医疗水平的不断进步，导致现代医生的素质水平不能够跟上它的脚步，只有每隔一段时间对于医院的在职人员进行系统有效的培训，其中包括对于病患的病案首页编码、现代疾病的分类以及与疾病相关的注意点。这样就能有效的避免病案首页主要诊断编码的错误。

2.在医院举行关于现代疾病分类的相关培训：现在医疗水平的发达已经让部分的临床医师缺乏一些新型的知识。培训课程一般包括学习课程、实际操作以及提高主要诊断病案填写的正确性，以此来准确的掌握病人所患的疾病类型等。

3.增强病案首页编码人员的教育培训：要对病患的病案首页主要诊断编码有一个正确的认识，就要对其进行相关的培训课程，其中包括增强病案编码人员的医学专业知识以及编码的分析能力或者是其相关的操作方法。增强编码人员的编码工作的效率以及正确性。在看到觉得不合理的病案是，就要及时准确的进行进一步的对病人进行了解或者是一些既往病史，必要的时候就要与主治医师及时的进行交流沟通，然后尽量的对不合理病案尽心纠正。

4.对于病案质量的监控要加大：除了要对医生和其他的医护人员进行系统的培训之外，对于病案质量的监控也要重视。要想确保医院病案首页的主要诊断编码的正确性，就要定期举办质量监控的会议，对于在编码工作当中不负责，不认真的编码人员进行批评指正，这样就可以有效地增强临床医师的主要诊断书写以及选择的规范性。

三、新工作模式的优点

1.按照以往传统的病案书写模式，病患的病案首页的编码最早也是要在病人出院几天以后，然后等到病人的待病案归档之后才能够进行。现在存在有些病人的诊断报告还没出来病人已经出院的情况，比如说是有一些特殊检查或者是检查结果的报告出现延迟等等的一些原因，这样就会在一定程度上将病案的编码时间拖延，这样无疑就要延迟数据完成和上报的工作。而现在的病人的病案首页的在线ICD编码的新工作模式，就不会出现上述编码工作延迟的情况，在一定程度上加快了各类病患的有关病案的数据统计工作，极大的增强了医疗统计数据的效率。

2.现代病案首页的在线编码模式也为医疗数据的统计以及病患的诊断效率提供了一定的好处或者说是贡献。而诊断的医生的水平就决定了病人的病案的准确性，因为首页的编码数据是病人参考资料的来源，可以确定病人的诊断日期、治疗过程以及结果等等，所以就要要求医生对于病人本着认真负责的原则给其做好各项检查和治疗，然后还要给病人的病案首页做好详细的记录，以便后续观察。病人病案首页的主要诊断编码工作是提高整个医院的医疗水平的关键环节，病案编码的准确性也代表着诊断医生的确诊水平。只要有一个准确的主要诊断编码，就能够为病人提供一个更加方便有效的医疗环境。

3.病案的主要诊断编码工作还有一个最重要的优点就是克服了归档病案会有修改过的痕迹，还克服了纸质的病案保存不易或者是保存时间不长久的缺点，还同时对国家卫生部发布的《电子病历基本规范（试行））}有高度符合，也就是说在该医院就诊后的病人的病案不可以修改。正式因为这一项规定，就极大地减少了病案的流通环节，这样就可以在极大程度上保留病人的病案，这样就可以确保病人的病案不会丢失，最重要的保护了患者以及医院的利益。

根据以上所述的内容，现代医院对病人的病案编码工作人员的严格培训和管理以及医生的系统性教育和培训提高了整个医院的医疗水平，也为现代医疗数据的统一归类管理作出一定的贡献。

参考文献：

[1]朱光.医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其对策分析[J].现代国企研究，2017（06）：176-177.

[2]冯淑英，彭祎娴，许泽杰.病案首页主要疾病诊断编码错误分析与对策[J].人民军医，2016，59（05）：529-530.