三级质量控制在病历书写质量管理中的应用研究

三级质量控制在病历书写质量管理中的应用研究

王宇

首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院病案室 北京 100043

【摘要】目的：探讨三级质量控制在病历书写质量管理中的应用效果。方法：随机选择2020年1月~2020年12月本院248份病历作为研究组，选择2020年1月~2020年12月本院246份病历作为对照组。对照组采用常规病历书写管理措施，研究组采用三级质量控制进行病历书写质量管理。结果：研究组病历书写合格率较对照组更高（P<0.01），病历信息书写差错率、病案信息书写缺失率较对照组更低（P<0.01）。结论：三级质量控制在病历书写质量管理中具有显著的应用效果，适于临床推广。

【关键词】三级质量控制；病历书写；质量管理

病历是临床实践工作的总结，同时也是探索疾病规律，处理医疗纠纷的重要法律依据，对于医疗、教学、科研、医院管理具有显著的促进作用。有研究认为，病历书写质量对于医院的整体诊疗质量具有直接的影响^[1-2]。目前，如何通过有效的管理措施提高病历书写质量已成为病案相关人员研究的重点课题。三级质量控制体系是一种新型的管理模式，其将病历质量管理分为三级，通过各级质控体系对病历书写关键环节的监督，利于及时发现与处理问题，建立起病历质量管理的持续改进长效机制。2020年1月~2020年12月本院采用三级质量控制对248份病历书写质量进行管理，取得了满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选择2020年1月~2020年12月本院248份病历作为研究组，其中男性病历130份，女性病历113份；普外科98例，消化内科63例，心血管内科59例，妇产科28例。选择2020年1月~2020年12月本院246份病历作为对照组，其中男性病历129份，女性病历117份；普外科96例，消化内科62例，心血管内科59例，妇产科29例。病案管理人员共8名，其中男性1名，女性7名，两组管理人员前后一致。两组病历资料的性别与科室构成对比无差异性（P>0.05）。

1.2方法

对照组采取常规病历书写管理，即由住院医师与规范化培训医师负责书写病例信息，主治医师检查后上交至病案科；由病案科专人承担病案收回、质控等工作；所有质控工作均在病案科完成。研究组采用三级质量控制进行病历书写质量管理，具体方法如下。⑴一级质量控制：由临床科室的医护人员组成一级质量控制小组，主要负责按规范书写医疗文书，科主任进行检查，并对其中存在的问题进行记录与改进。定期对各阶段的医疗动态进行总结归纳，督促各项内容的落实情况。每月开展1次病历书写培训，根据专业特点制定科室病历书写规范，并将责任落实到个人。每个月末向医院质控科报告科室病历书写的质量控制情况，参与医院质控会议，反映并总结问题，提出进一步改进措施。⑵二级质量控制：由质控科在各科室抽调质控员组成二级质量控制小组，其中质控科主要负责检查病历书写的规范性、时效性、内容与相关核心制度的落实情况，将病历中存在的不足与问题反馈给临床科室，并提出整改意见，嘱其在规定范围与时间内进行完善。⑶三级质量控制：由病案科人员组成三级质量控制小组，主要负责对环节病历、终末病历，以及出院病历书写的完整性、规范性、逻辑性、合法性进行检查，针对其中存的问题病历进行点评、分析与汇总，提出改进措施，并在全院质控会议上通报与下发整改文件。制作病历书写质控结果评估报表，将评估结果纳入到科室管理考核项目中，确保病历书写控制工作落实到位。

1.3观察指标

比较两组病历书写合格率（所有资料正确且完整填写）、病历信息书写差错率、病案信息书写缺失率。

2结果

研究组病历书写合格率较对照组更高（P<0.01），病历信息书写差错率、病案信息书写缺失率较对照组更低（P<0.01）。见表1。

表1两组病历书写合格率、病历信息书写差错率、病案信息书写缺失率对比[n（%）]

3讨论

病历书写是医院病案管理中的重要组成部分，其质量对于医院诊疗工作的开展具有重要的影响。然而，病历书写中却存在诸多问题，例如：书写内容过于简单；未描述患者体格诊断与检查情况；上级医师未对病历进行及时审核；住院病历项目填写不全；签名不及时；病情描述互相矛盾；病历资料丢失等。造成上述病历书写问题的原因较多，但普遍与医护人员法律意识淡薄、责任心缺失、病历书写规范掌握不到位、沟通不良、质控不佳等因素有关^[3-4]。因此，采取有效的管理措施对病历书写进行全面的质控，减少病历书写差错，保障医疗工作有序的开展十分必要。

三级质量控制是一种新型的管理模式，其利用健全的质控管理制度，明确各级质控与管理人员的工作职责，规范医疗行为，继而促使病历书写水平得到持续性的改进^[3-4]。其中一级质量控制主要为各科室的自我监控，住院医师的业务水平是保证病历书写质量的关键，而科主任定期检查病历情况能够直接影响住院医师对于病历书写的责任心与重视程度，且通过在检查过程中不断发现与处理问题，也可以规范住院医师的病历书写能力。二级质量控制由质控科对病历的合理性进行检查，并及时将不良问题反馈至科室，进一步保障了病历书写的规范性与时效性。三级质量控制由病案科人员进行全院病历的终末期质控，通过对病历进行点评、分析、汇总与改进，有效杜绝了不合理病案。本文研究结果显示，研究组病历书写合格率较对照组更高（P<0.01），病历信息书写差错率、病案信息书写缺失率较对照组更低（P<0.01）。结果可见，三级质量控制能够提高病历书写质量，构建起常态化的病案管理体系。

总之，三级质量控制在病历书写质量管理中具有显著的应用效果，适于临床推广。

参考文献

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