病案首页质控系统在病案首页质量控制中的效果

病案首页质控系统在病案首页质量控制中的效果

韩正臣1 ,丁静静2*,马赫2 ,曹永3

1.徐州市中医院病案统计科，江苏省徐州市，221000；

2.徐州市医科大学附属医院，江苏省徐州，221000；

3.徐州市卫生健康委，江苏省徐州市，221000

[摘要]目的：探讨病案首页质控系统在病案首页质量控制中的应用价值。方法：选取本院2021年1月~6月（病案首页质控系统使用前）的18000份网络直报病案首页，设为对照组，选取本院2021年7月~12月（病案首页质控系统使用后）的18000份网络直报病案首页，设为观察组，对比两组病案首页填写错误份数和错误率，病案首页、病程记录、辅助检查等病案管理质控评分。结果：（1）观察组病案首页填写错误102份，病案首页填写错误率0.6%；对照组病案首页填写错误1445份，病案首页填写错误率8.0%。观察组病案首页填写错误率显著低于对照组，P＜0.05；（2）观察组病案首页（85.9±3.3）分、病程记录（86.2±2.9）分、辅助检查（85.5±3.1）分；对照组病案首页（77.3±2.4）分、病程记录（78.3±3.2）分、辅助检查（78.0±2.6）分；观察组病案管理质控评分显著高于对照组，P＜0.05。结论：病案首页质控系统能有效提高病案首页书写合格率，值得推广。

关键词：病案首页；质控系统；质量控制

病案首页是整份病案的关键部分，其是对病案主要内容的高度概括，病案首页质量控制尤为重要[1]。现阶段，病案首页是医院制定管理措施的主要依据，另也是临床科研、处理医疗纠纷、医院统计的主要数据来源。但大部分医院在病案首页填写过程中，还存在着信息填写不全、不准确等问题，直接影响了医院各项工作的顺利开展。随着医学和科学技术的不断进步，病案首页质控系统得到了广泛应用，为探讨病案首页质控系统在病案首页质量控制中的应用价值，本文研究如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2021年1月~6月（病案首页质控系统使用前）的18000份网络直报病案首页，设为对照组，选取本院2021年7月~12月（病案首页质控系统使用后）的18000份网络直报病案首页，设为观察组。查找并分析首次上报病案首页错误信息，主要对患者信息、治疗信息、住院过程、费用等情况进行分类统计，找到错误信息的条目和类别。

1.2研究方法

1.2.1观察组 使用病案首页质控系统，使用前，对医护人员进行集中培训，指导医护人员熟练掌握病案首页质控系统的使用方法。医院医务科和医院信息科安装病案首页智控系统，并集成到住院医生的工作系统之中。住院医生只需在住院医生站提交病案首页，无需重新登录。若系统制定的规则与住院医生提交的病案首页不符合，则会出现无法提交情况，提示该病案未完成。接下来，病案管理委员会会及时校验问题，并将其及时发送给住院医生。住院医生根据提示修改好后，方可再次提交，提交成功，提示该份病案首页书写工作完成。

1.2.2对照组 未使用病案首页质控系统，使用人工书写、人工检查等方式。

1.3观察指标

1.3.1比较两组病案首页填写错误率 统计两组病案首页填写错误份数和错误率，错误份数越多，错误率越高。

1.3.2比较两组病案管理质控评分 对两组病案进行管理质控评分，主要包括病案首页、病程记录、辅助检查等方面，每个维度满分100分，分数越高，提示病案管理质量越高[2]。

1.4 统计学方法

用spss23.0数据处理软件进行综合处理，计数资料用n（%）表示，组间比较用χ2检验，计量资料用（±s）表示，组间比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组病案首页填写错误率

观察组病案首页填写错误102份，病案首页填写错误率0.6%；对照组病案首页填写错误1445份，病案首页填写错误率8.0%。观察组病案首页填写错误率显著低于对照组，P＜0.05。

2.2两组病案管理质控评分比较

观察组病案首页（85.9±3.3）分、病程记录（86.2±2.9）分、辅助检查（85.5±3.1）分；对照组病案首页（77.3±2.4）分、病程记录（78.3±3.2）分、辅助检查（78.0±2.6）分；观察组病案管理质控评分显著高于对照组，P＜0.05。见表1：

表1  两组病案管理质控评分

3讨论

病案首页是医院现代化管理和精细化管理的重要工具，是患者住院病案的核心部分，同时也是评价医院医疗质量水平及机构服务能力的重要支撑。但由于诊断选择原则、编码规则等多种因素影响，部分医院病案首页信息填写错误等问题时常发生[3]。病案首页质控工作不仅耗费大量的人力、物力等资源，而且，整个质控效果并不理想。

随着医疗信息化水平的不断进步与发展，病案完全电子化得到了广泛使用，病案首页质控系统具有信息化自动校验、质控时间前移、实时校验等优势，直接满足了国家对病案首页的要求[4]。在使用病案首页质控系统的过程中，只要出现漏填等情况，就无法正常提交。与此同时，病案首页质控系统的校验功能非常强大，其会对病案首页中频繁出错的字段进行校验。在质控系统的辅助系统中，还有病案首页维护数据和ICD-11国际疾病分类数据，这能大幅度提高住院医生填写数据的准确性和规范性[5]。通常情况下，住院医生首次写好的病案首页，不可避免地会出现少量错误。未使用病案首页质控系统前，无法及时发现并改正。在病案首页质控系统的帮助下，能在住院医生点击提交的同时进行校验，并将问题直接发送给住院医生，住院医生修改成功后方可提报。但在本文研究中，还有102份病案首页出现错误，这可能与部分电脑未升级，住院医生提交的病案首页未经病案首页质控系统校验直接通过有关[6]。故而，在接下来的病案首页质控系统使用过程中，还需要通过深度访谈、问卷调查等方式，向住院医生了解病案首页质控系统的具体使用情况和存在的问题，不断优化升级并更新完善病案首页质控系统。通过本文研究发现，观察组病案首页错误率0.6%显著低于对照组，观察组病案首页（85.9±3.3）分、病程记录（86.2±2.9）分、辅助检查（85.5±3.1）分等病案管理质控评分显著高于对照组，提示病案首页质控系统在病案首页质控中的重要作用。

综上，病案首页质控系统能有效提高病案首页书写合格率，值得推广。

参考文献：

[1] 郭果桃.网络直报下的病案首页质量管理分析[J].基层医学论坛,2019,23(8):1146-1147.

[2] 吴金生,刘钰华,龚义伟,等.病案首页数据采集质量的影响因素与应对策略[J].世界最新医学信息文摘,2020(48):118-119.

[3] 郭丽.住院病案首页填写质量缺陷及改进措施[J].名医,2020(12):383-384.

[4] 高丹红,沈银忠,李申扬,等.住院病案首页填写培训的效果评价[J].中国病案,2020,21(7):21-24.

[5] 何凯平,刘涛,张柔玲,等.PDCA循环在提升病案首页信息质量的应用[J].现代医院,2019,19(1):48-50.

[6] 林宝春,陈菠,张斌.基于三级公立医院绩效考核的住院病案首页质量分析[J].中国病案,2021,22(3):22-25.

课题名称：构建医联体制内新型病案信息管理模式

课题编号：JSYGY-3-2020-291