护理专案在提升急诊外科护理文书书写质量的效果观察

护理专案在提升急诊外科护理文书书写质量的效果观察

沐宝

保山市人民医院     云南保山    678000

摘要：目的：探究护理专案在提升急诊外科护理文书书写质量的效果。方法：2022年1月起本院急诊外科开展护理专案管理模式，以2021年1月到2021年12月（护理专案管理前）与2022年1月到2022年12月（护理专案管理后）科室各80份病例为研究样本，比较两组病例书写质量。结果：护理专案管理后的护理文书书写质量评分显著高于管理前（P<0.05）。结论：护理专案对急诊外科护理文书书写质量具有良好的提升改善作用。

关键词：护理专案；急诊外科；护理文书；书写质量；应用效果

急诊外科所收治的患者都是危急重症，其护理质量高低直接关系到患者安全，而整体护理过程中，护理文书是记录患者病情变化、护理过程和护理操作行为的重要内容，属于医疗档案关键资料，是护理质量的衡量依据，甚至在医疗纠纷中属于重要参考证据[1]。护理专案将护理业务主题进行确定，系统化内控，从而达成理想目标，保证护理文书书写质量。本文2022年1月到2022年12月本院急诊外科护理文书80份开展护理专案管理，效果理想，报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

2021年1月到2021年12月期间，选取本院急诊外科80份病例资料，包括体温单20份、护理记录单23份，输血护理单17份，转科护理记录单8份，护理路径单6份，各项评估单6份。取2022年1月到2022年12月科室80份病例资料，其中体温单17份，护理记录单20份，输血护理单15份，转科护理记录单11份，护理路径单8份，各项评估单9份。两组病历资料差异不显著（P>0.05）。伦理委员会批准。

1.2方法

自2022年1月起，本院急诊外科实施护理专案管理模式，构建护理专案小组，成员均是急诊外科护理人员，护士长作组长，统筹整体管理工作；小组成员对以往病例资料进行采集和整理，仔细分析病例书写问题，包括：未及时记录病情变化、特殊用药记录未记录、转科交接内容不全面、文书记录重点不突出、管道引流和体位及切口敷料的观察记录遗漏、疼痛评估频次及其结果记录不准确、侵入性操作和监护指标记录不准确。头脑风暴分析问题产生原因，包括护理人员缺乏专业知识、问题发现和反馈不及时、内部控制力度低、护理书写标准不明等；集思广益，确定如下管理策略：加强护理人员的培训管理，对医学术语、书写标准和记录统一规定；护士长不定期抽查护士学习笔记，早晨交班时，学习常见病种基本理论知识和护理举措；定期考核，护理文书书写不合格的护士需要再次培训学习直至考核成绩合格；组建护理人员沟通微信群或QQ群，对工作中的问题及时发现并拍照发送至群内，通知当事护士及时整改；分发《急诊外科护理文书质量检查登记本》，在登记本上记录问题，定期汇总，提醒护理人员在今后工作中注意避免；白班护士检查前日护理文书内容，及时发现问题并反馈；要求护士每日对分管病例自查、自评和自我完善，下班前二次检查；定期举办护理文书质量讲评分析会，要求护士学习相关术语，确定专科护理文书书写要求，对患者病情评估后，以标准护理术语进行记录。

1.3观察指标

自制护理文书书写质量评估表，表内涉及及时记录病情变化、特殊用药记录记录、转科交接内容记录全面、文书记录重点突出、管道引流和体位及切口敷料的观察记录、疼痛评估频次及其结果记录准确、侵入性操作和监护指标记录准确等内容，各项分数0~10分，分数高提示书写质量好。

1.4统计分析

SPSS25.0软件内，计量资料符合正态分布，t检验，（x±s）描述，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

护理专案管理后，护理文书书写质量分数均高于管理前（P<0.05）。如表1所示。

表 1 护理专案管理前后护理文书书写质量评分比较（分，x±s）

3讨论

护理文书在临床医师调整治疗方案中占据重要参考地位，属于医疗干预行为的首要参考资料，在护理质量评定中十分关键，一旦护理文书书写错误，便会影响护理质量。通过科学管理模式，提高护理文书书写质量，可预防医疗纠纷问题。专案就是用有限的资源，有限的时间，完成特定目标的工作模式，用于消除不良问题，达成预期目标

[2]。在本次研究中，对各项护理文书书写质量进行评定，护理专案管理后的各项目评分都比管理前更高（P<0.05），这就说明护理专案对急诊外科护理文书书写质量具有提高作用。护理专案管理模式的有序开展，可提高急诊外科护理人员凝聚力，对护理人员工作士气加以鼓舞，头脑风暴法分析护理文书书写问题及其原因，护理人员的主动能动性变高，真实参与护理管理工作中，体会到自身参与管理、有效工作的乐趣，最大限度的发挥自身潜能，显著提高护理人员的能力；通过大力培训可增强护理人员的专业术语掌握度，同时规范护理文书书写标准，加强抽查、自查和问题反馈管理，均可保证护理人员更加重视护理文书书写工作，全面提高书写质量[3]。

综上所述，护理专案在提升急诊外科护理文书书写质量中的作用较高。

参考文献

[1] 陈秋平,白向威. 护理专案在提升急诊科护理文书书写质量中的应用[J]. 当代护士（上旬刊）,2021,28(6):113-116.

[2] 胡军丽. 护理专案在对内科门诊护理质量中的应用观察[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2019,19(28):300,302.

[3] 毛艳萍. 护理专案在对内科门诊护理质量中的应用疗效分析[J]. 母婴世界,2019,11(17):265.