简介:摘要目的通过分析不良事件发生的原因及特点,讨论如何降低不良事件的发生率,为提高患者安全管理,制订相应防范措施减少不良事件提供依据。方法回顾某三级甲等综合医院2016年5月—2017年12月医院各病区上报的200起不良事件,对不良事件分类、发生人群、发生原因、时间特点进行研究,找出不良护理事件发生的根本原因,制定有效的防护对策。结果(1)护理不良事件前三位分别是给药错误、非计划拔管、药物外渗。(2)主要原因分别是未落实护理核心制度和工作流程。(3)护士资历与不良事件的发生有关。(4)资历较低的护士在评估及沟通方面以及专科知识掌握存在显著不足。(5)一天之内,1000~1600为不良事件发生的高峰,主要发生人群为N1、N2护士,患者年龄集中在60~80岁之间。结论医院要对护理人员进行相关工作核心制度培训,将制度落实情况列入绩效考核,提高护士对护理风险意识水平和临床工作能力是降低不良事件发生率的根本途径。
简介:摘要目的介绍一起因硫氢化钠与外环境酸性污水反应导致的硫化氢中毒死亡事件的调查处理情况。方法2006年11月29日,J市G区发生一起以双眼及上呼吸道刺激为主要症状,伴有胸闷、憋气、头晕、恶心干呕等全身症状的中毒事故,造成1人死亡,一人昏迷,一人头晕。对患者进行临床诊断,对外环境相关有毒物质进行检测,模拟有毒气体的化学反应。结果三名患者临床表现符合硫化氢中毒后症状;事发后2h,现场空气硫化氢浓度为0.87mg/m3,现场含酸污水与原料硫化钠模拟试验可以检测到反应产物硫化氢气体。结论中毒主要原因是硫氢化钠被外环境酸性污水浸泡,分解后释放出硫化氢,加上作业工人防护不到位,导致吸入高浓度硫化氢中毒。